李紅梅 王林力 張晚魚 馮巧榮 王運(yùn)蓮 高獻(xiàn)兵 李樹魚

卵巢類似性索腫瘤型子宮內(nèi)膜樣癌是子宮內(nèi)膜樣癌中的一類罕見亞型，目前國內(nèi)僅見3例報(bào)道［1-3］。我們在“舒芬太尼復(fù)合甲磺酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在中下腹手術(shù)中的應(yīng)用”研究中，發(fā)現(xiàn)1例卵巢類似性索腫瘤型子宮內(nèi)膜樣癌，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，70歲。主因右髖部酸困不適4 d伴周身乏力來診。腹部超聲示：盆腹腔實(shí)性占位，于臍下與膀胱后方之間可見16 cm×13 cm×11 cm實(shí)性低回聲團(tuán)，邊界尚清晰，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)回聲極不均勻，呈不規(guī)則斑片樣強(qiáng)低及無回聲改變;右側(cè)腹部可見7.7 cm×7.0 cm×7.5 cm實(shí)性低回聲團(tuán)，邊界尚清晰，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)回聲極不均勻，內(nèi)可見多個(gè)不規(guī)則無回聲區(qū)。手術(shù)在舒芬太尼復(fù)合甲磺酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉下，耗時(shí)170 min，手術(shù)過程困難，腫物沒有完全切除，但麻醉順利成功。術(shù)中探查示：子宮缺如，右側(cè)卵巢腫瘤如孕5個(gè)月大小，與腸管、膀胱、腹膜、盆底廣泛粘連，腹壁、腸管及盆壁密集轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，分離粘連，腫瘤破裂，內(nèi)為陳舊凝血塊及爛肉樣組織，由于粘連嚴(yán)重，未能探及兩側(cè)輸卵管及左側(cè)卵巢和闌尾，腸管與腹壁廣泛粘連，大網(wǎng)膜未能徹底暴露，切除卵巢腫瘤及超過0.5 cm大小轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，送檢行病理檢查。血液檢查：鐵蛋白1 237.5 ng/ml(正常值5～200 ng/ml)，CA125 191.4 U/ml(正常值2.1～35 U/ml)，血紅蛋白58 g/L。

1.2 方法 手術(shù)標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，經(jīng)HE染色和免疫組化染色。免疫組化染色由中國人民解放軍301醫(yī)院病理科完成，采用S-P法，所用試劑盒及單克隆抗體 CK、CA125、EMA、ER、PR、CD99、潑形蛋白、α-抑制素、Calretimin均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 破碎囊壁樣組織及凝血塊樣組織一堆11 cm×11 cm×5 cm，壁厚0.2～0.6 cm厚薄不均，內(nèi)壁粗糙，可見暗褐色及紫紅色壞死組織;另送腹膜結(jié)節(jié)為破碎軟組織一堆1 cm×1 cm×0.5 cm，伴有壞死;盆壁結(jié)節(jié)為腫物一個(gè)9.5 cm×3.0 cm×3.5 cm，包膜完整，切面灰黃、質(zhì)韌、細(xì)膩。

2.2 鏡檢 腫瘤呈囊實(shí)性，囊壁鏡下呈卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫樣(圖1)，卵巢組織中可見異位子宮內(nèi)膜腺體及大量嗜含鐵血黃素巨噬細(xì)胞浸潤、肉芽組織等;實(shí)性區(qū)瘤組織似顆粒細(xì)胞瘤樣，細(xì)胞較小，均勻一致，密集成巢、成片狀(圖2)，區(qū)域呈條索、小梁狀(圖3)，可見菊形團(tuán)樣 Call-Exner小體樣結(jié)構(gòu)(圖4)，少數(shù)區(qū)域呈乳頭狀、腺管狀子宮內(nèi)膜癌樣(圖5)，并可見卵泡膜細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)(圖6)，顆粒細(xì)胞瘤樣區(qū)與卵泡膜細(xì)胞瘤樣區(qū)之間有移行;細(xì)胞核圓形、卵圓形，均勻一致，核染色質(zhì)略粗，核分裂不易見到，胞質(zhì)粉紅染，可見胞漿空亮，黃素化區(qū)。腫瘤出血壞死明顯。

圖1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫樣結(jié)構(gòu)，腺體周圍可見多量嗜含鐵血黃素巨噬細(xì)胞浸潤

圖2 實(shí)性區(qū)瘤組織似顆粒細(xì)胞瘤樣，細(xì)胞較小，均勻一致，密集成巢、成片狀

圖3 條索、小梁狀實(shí)性瘤組織區(qū)

2.3 免疫表型和組化染色 顆粒細(xì)胞樣和卵泡膜細(xì)胞樣區(qū)腫瘤細(xì)胞CK、CA125、EMA強(qiáng)陽性，ER、PR陽性，潑形蛋白區(qū)域陽性，CD99、α-抑制素、Calretimin 陰性。

2.4 病理診斷 我院病理診斷“卵巢顆粒細(xì)胞-卵泡膜細(xì)胞樣惡性腫瘤，建議外出會診”;中國人民解放軍301醫(yī)院會診并免疫組化診斷：“卵巢類似性索腫瘤型子宮內(nèi)膜樣癌”。

圖4 瘤細(xì)胞呈菊形團(tuán)樣Call-Exner小體樣結(jié)構(gòu)

圖5 瘤細(xì)胞呈乳頭狀、腺管狀子宮內(nèi)膜癌樣區(qū)

圖6 瘤細(xì)胞呈卵泡膜細(xì)胞瘤樣區(qū)

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜樣癌形態(tài)非常多樣化，其經(jīng)典形態(tài)主要由類似增生期子宮內(nèi)膜上皮的異型腺體組成，?？捎腥轭^狀結(jié)構(gòu)，另一特點(diǎn)是常有鱗化。分化差的子宮內(nèi)膜樣癌常無腺樣結(jié)構(gòu)，由瘤細(xì)胞片塊或細(xì)胞巢組成，但?？稍诹黾?xì)胞片塊或巢中見囊樣結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)為嗜伊紅染的液體，遇到這種情況應(yīng)考慮低分化子宮內(nèi)膜樣癌的可能。另外，卵巢子宮內(nèi)膜樣癌有許多新亞型，如絨毛腺型、分泌型、纖毛細(xì)胞型、嗜酸細(xì)胞型、類似性索腫瘤型、伴突出梭形細(xì)胞成分的子宮內(nèi)膜樣癌和伴卵黃囊瘤成分的子宮內(nèi)膜樣癌等。

卵巢類似性索腫瘤型子宮內(nèi)膜樣癌在1982年由Roth等［4，5］首先報(bào)道，國外報(bào)道迄今數(shù)十例，目前國內(nèi)僅見3例報(bào)道，其鏡下見類似顆粒細(xì)胞瘤的Call-Exner小體樣結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)條索小梁狀結(jié)構(gòu)、實(shí)性小管狀結(jié)構(gòu)、菊形團(tuán)樣或微腺樣結(jié)構(gòu)或呈彌漫性的片狀、巢狀等性索-間質(zhì)腫瘤樣形態(tài)，鏡下難以與真正的性索-間質(zhì)腫瘤如支持細(xì)胞瘤、支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤或顆粒細(xì)胞瘤等鑒別，瘤細(xì)胞異形性不大，核多為圓形、卵圓形，染色質(zhì)略粗，胞質(zhì)透明或明顯嗜酸性，間質(zhì)常呈纖維瘤樣并可有廣泛鈣化，還可見胞質(zhì)豐富紅染的黃素化間質(zhì)細(xì)胞，類似Leydig細(xì)胞。大約75%性索樣子宮內(nèi)膜樣癌中都有比例不等的典型子宮內(nèi)膜樣癌成分［6］，極少數(shù)此癌中均為性索間質(zhì)腫瘤樣結(jié)構(gòu)，此病例可見少量乳頭狀和腺樣結(jié)構(gòu)，不見鱗化，但該腫瘤除惡性的瘤組織成分外，囊壁內(nèi)可見較大范圍的卵巢異位子宮內(nèi)膜囊腫的陳舊出血、炎性肉芽組織結(jié)構(gòu)及大片出血壞死。據(jù)此推測該腫瘤是在異位子宮內(nèi)膜囊腫的基礎(chǔ)上發(fā)生的。伴性索樣結(jié)構(gòu)的子宮內(nèi)膜樣癌中可有腺纖維瘤成分、子宮內(nèi)膜異位，而支持細(xì)胞瘤或支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤(SCT/SLCT)不伴有上述成分［7］。

類似性索腫瘤型的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的診斷依賴于免疫組化和特殊染色，具有一般子宮內(nèi)膜樣癌的特征：如黏液染色腺腔內(nèi)和細(xì)胞內(nèi)可見陽性物質(zhì)，免疫組化呈AE1/AE2、CAM 5.2、EMA、CK7及 ER、PR 均陽性，類似性索腫瘤樣區(qū) CD99、α-抑制素、Calretimin陰性。而真正的性索-間質(zhì)腫瘤后3項(xiàng)陽性，前述陰性。故當(dāng)遇到類似性索-間質(zhì)結(jié)構(gòu)的腫瘤時(shí)必須行上述免疫組化和特殊染色進(jìn)行鑒別。

類似性索腫瘤型的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的鏡下形態(tài)雖似分化差的子宮內(nèi)膜樣癌，但Ordi等［6］認(rèn)為，此類癌大多是I期，ER、PR陽性比例高，與之伴隨的典型子宮內(nèi)膜樣癌都分化良好，當(dāng)不伴有其他高度惡性腫瘤成分時(shí)，其預(yù)后要遠(yuǎn)好于同期的高級別子宮內(nèi)膜樣癌，因此更適合按細(xì)胞核分極［7］。所以，類似性索腫瘤型的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌屬于低級別子宮內(nèi)膜樣癌。該患發(fā)病手術(shù)時(shí)已廣泛粘連，手術(shù)困難，但并無腸管梗阻、大便不暢，僅有右髖部不適癥狀，術(shù)后CT顯示盆腹腔內(nèi)仍有明顯腫瘤殘留，后行2次化療，隨訪1年2個(gè)月患者狀況良好，大、小便正常，僅有貧血乏力，余無不適，仍在做保姆工作，說明該患者雖然發(fā)病時(shí)臨床分期較晚，但其瘤細(xì)胞增殖、侵襲、破壞力低，屬低度惡性。

類似性索腫瘤型的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的臨床同經(jīng)典型卵巢子宮內(nèi)膜樣癌，多發(fā)生在60～70歲老年女性，臨床表現(xiàn)為盆腹腔腫塊和(或)絕經(jīng)后陰道出血或無特殊癥狀，僅少數(shù)患者有男性化如多毛、痤瘡及閉經(jīng)等，血CA125水平大多高于正常，腫瘤多為單側(cè)，體積較大，常大于10 cm，實(shí)性或囊實(shí)性，切面灰白、灰黃并可伴有出血壞死。

其鑒別診斷主要與性索-間質(zhì)腫瘤、島狀型/小梁型類癌、小管型Krukenberg瘤等進(jìn)行鑒別。

1 李偉華，張建民.伴有明顯梭形細(xì)胞成分和性索樣結(jié)構(gòu)的卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌一例.中華病理學(xué)雜志，2007，36：567-568.

2 李青，肖家誠，金曉龍，等.卵巢類似性索腫瘤的內(nèi)膜樣腺癌臨床病理觀察.診斷病理學(xué)雜志，2008，15：279-282.

3 楊小兵，趙建華，黃文斌，等.伴有性索-間質(zhì)腫瘤樣結(jié)構(gòu)的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌臨床病理觀察.診斷病理學(xué)雜志，2007.14：431-433.

4 Roth LM，Liban E，Czernobilsky B.Ovarian endometrioid tumorsmimicking Sertoli and Sertoli-Leydig cell tumors：Sertoliformvariant of endometrioid carcinoma.Cancer，1982，50：1322-1331.

5 Young RH，Prat J，Scully RE.Ovarian endometrioid carcinomas resembling sex cord-stromal tumors.A clinicopathological analysis of 13 cases.Am J Surg Pathol，1982，6：513-522.

6 Ordi J，Schammel DP，Rasekh L，etal.Sertoliform endometrioid carcinomas of the ovary：a clinicopathologic and immunohistochemical study of 13 cases.Mod Pathol，1999，12：933-939.

7 徐麗，楊文濤.卵巢伴有性索樣結(jié)構(gòu)的子宮內(nèi)膜樣癌二例.中華病理學(xué)雜志，2010，39：707-708.