劉苑 王異 陳書(shū)英 閆學(xué)花 高巍 楊海霞 朱紅霞

胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)是產(chǎn)科重要的并發(fā)癥之一，由于其對(duì)胎兒、新生兒生長(zhǎng)發(fā)育有著多種不良后果，目前愈受重視，關(guān)于治療，人們做了多種嘗試。本文使用充填法硬膜外阻滯治療FGR，通過(guò)測(cè)定硬膜外阻滯前后FGR患者血清NO水平變化，進(jìn)一步為FGR的治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年9月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的孕32～34周FGR病例60例，平均(32.7±0.4)周，其診斷標(biāo)準(zhǔn)按樂(lè)杰主編的婦產(chǎn)科學(xué)(第7版)［1］，經(jīng)彩色多普勒超聲及唐氏篩查除外胎兒畸形和染色體因素，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，每組30例。2組產(chǎn)婦均無(wú)吸煙、酗酒史，無(wú)內(nèi)外科及產(chǎn)科并發(fā)癥;2組產(chǎn)婦一般情況(年齡、孕次、產(chǎn)次、孕齡、分娩孕周)均有可比性。在常規(guī)左側(cè)臥位休息及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、吸氧、補(bǔ)充微量元素的基礎(chǔ)上，給予治療組患者行硬膜外穿刺置管，以0.3%羅哌卡因混合液(1.2%羅哌卡因5 ml+25%葡萄糖液5 ml+0.9%氯化鈉注射液10 ml)10 ml行硬膜外阻滯2次/d，留管7 d為1個(gè)療程;對(duì)照組給予常規(guī)低分子右旋糖酐500 ml加丹參20 ml，1次/d，治療7 d為1個(gè)療程。

1.2 麻醉及監(jiān)測(cè) 治療組患者入室后完成監(jiān)測(cè)并記錄，開(kāi)放靜脈滴注平衡液同時(shí)，取左側(cè)臥位進(jìn)行腰椎(L2～3)硬膜外穿刺，向頭置管留管3～4 cm，注入0.3%羅哌卡因混合液10 ml，平臥30 min后自主體位，2次/d，以7 d為1個(gè)療程。用藥時(shí)床旁動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)心率(HR)，平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)，鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3 標(biāo)本采集及臨床觀察指標(biāo) 每日監(jiān)測(cè)患者體溫、血壓、心率、胎心;分別于治療前、治療后1周行彩超(超聲診斷及監(jiān)測(cè)由專人操作)監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況(胎頭雙頂徑、股骨長(zhǎng)度、腹圍、頭圍)及臍血流指標(biāo)［臍動(dòng)脈收縮期最大血流速度(S)與舒張期末血流速度(D)的比值(S/D比值)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)］;每日消毒穿刺處，更換敷料，觀察是否有壓痛、紅腫、異常分泌物等;詢問(wèn)治療組產(chǎn)婦有無(wú)頭暈、惡心、頭痛、下肢無(wú)力等自覺(jué)癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析成t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓、心率、呼吸變化 2組治療前血壓、心率、呼吸比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組阻滯前后收縮壓、舒張壓、心率、呼吸與阻滯前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 生長(zhǎng)指標(biāo) 2組治療前胎兒各生長(zhǎng)指標(biāo)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后胎兒股骨長(zhǎng)雙頂徑、股骨徑、頭圍、腹圍增量均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后胎兒生長(zhǎng)情況n=30，cm，±s

表1 2組治療后胎兒生長(zhǎng)情況n=30，cm，±s

2.3 臍血流變化 2組治療前的PI、RI、S/D值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組臍血流指標(biāo)均顯著下降(P＜0.05)，而治療組的RI、S/D比值下降程度顯著大于對(duì)照組(P＜0.05)，PI下降程度雖較對(duì)照組明顯但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.051)。見(jiàn)表2。

2.4 不良反應(yīng) 治療組穿刺處無(wú)1例出現(xiàn)壓痛、紅腫及異常分泌物，治療期間無(wú)發(fā)熱，2例產(chǎn)婦出現(xiàn)直立后頭暈惡心癥狀，立即平臥休息后癥狀緩解，另有3例孕婦給藥后自覺(jué)下肢無(wú)力，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

研究提示，一氧化氮(NO)在調(diào)節(jié)妊娠期的血管擴(kuò)張，增加子宮胎盤血流量，降低胎兒-胎盤循環(huán)阻力，使臨產(chǎn)前子宮處于靜息狀態(tài)及抑制血小板黏附、聚集，調(diào)節(jié)凝血功能等方面起著重要的作用［2］。有報(bào)道通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［3］及外源性補(bǔ)充L-精氨酸可以增加內(nèi)源性NO的合成和釋放，使組織保持血管內(nèi)皮依賴性舒張活性，降低FGR患者胎盤循環(huán)的外周阻力，改善胎盤功能及氧代謝，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，進(jìn)而增加胎兒體質(zhì)［4，5］。硬膜外阻滯后，由于抑制了交感神經(jīng)系統(tǒng)，使被阻滯區(qū)域內(nèi)的容量血管和阻力血管舒張，可以緩解血管的痙攣狀態(tài)，降低氧耗，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，使其合成和分泌NO的能力提高，從而導(dǎo)致平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，降低子宮胎盤血管阻力，進(jìn)而改善胎盤血液供應(yīng)，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，治療后多個(gè)胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)增量均顯著高于對(duì)照組，而各臍血流指標(biāo)與對(duì)照組比較下降顯著，這表明硬膜外阻滯可有效降低血流阻力，改善胎盤血供，從而促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)，延長(zhǎng)胎齡，療效優(yōu)于常規(guī)方法。觀察穿刺部位，未見(jiàn)紅腫、滲出等跡象;監(jiān)護(hù)生命體征，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示充填法硬膜外阻滯對(duì)孕婦是安全的。

羅哌卡因是一種低脂溶性的新型酰胺類局麻藥，其中樞神經(jīng)及心臟毒性明顯低于布比卡因，目前已廣泛應(yīng)用于硬膜外阻滯麻醉。其對(duì)粗大具有神經(jīng)鞘膜的A纖維阻滯較布比卡因慢而弱，出現(xiàn)明顯的感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)阻滯分離現(xiàn)象;并且對(duì)心臟毒性小，致驚厥值高，新生兒對(duì)羅哌卡因具有良好的耐受性，因此可安全用于產(chǎn)科麻醉。由于其對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用輕微，治療期間患者自主行動(dòng)不受影響。本課題中采用高滲葡萄糖作為充填劑，增加了局麻藥的比重和滲透壓，減慢麻醉劑在硬膜外腔內(nèi)的擴(kuò)散與吸收速度，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，使交感神經(jīng)處于較長(zhǎng)的阻滯狀態(tài)，減少血壓的波動(dòng)，安全可靠，患者無(wú)明顯不適。

綜上所述，硬膜外阻滯可以通過(guò)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、緩解血管的痙攣狀態(tài)、降低氧耗，從而改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，使其合成和分泌NO的能力提高，有效降低血流阻力，改善胎盤血供，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。由于硬膜外阻滯是有創(chuàng)侵入性操作，臨床實(shí)際應(yīng)用上仍存在患者依從性差的問(wèn)題，有待進(jìn)一步研究與改進(jìn)。

表2 2組治療后胎兒臍血流的變化n=30，±s

表2 2組治療后胎兒臍血流的變化n=30，±s

注：P值為治療后2組臍血流指標(biāo)變化值對(duì)比

S/D 3.15±0.30 2.60±0.27 3.23±0.34 2.55±0.220.036

1 樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.130-132.

2 Sladek SM，Magness RR，Conrad KP.Nitric oxide and pregnancy.Am J Physiol，1997，272：R441-R463.

3 蓋建芳，謝宗德，陳平洋，等.L-精氨酸對(duì)宮內(nèi)發(fā)育遲緩大鼠腎功能的影響.營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)，2009，31：38-41.

4 李玉潔，趙紅崗，段予新.L-精氨酸治療胎兒發(fā)育遲緩的臨床觀察，中國(guó)婦幼保健，2010，25：5401-5402.

5 李玉潔，趙紅崗，申素芳.L-精氨酸治療胎兒生長(zhǎng)受限的效果及其機(jī)制探討.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18：68-69.