梁云泰 張國(guó)華 王菊榮 崔文華 柳和華

瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)一直是婦產(chǎn)科醫(yī)師爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，也是患者及家屬始終擔(dān)心的問(wèn)題，選擇我院2000至2009年1 096例瘢痕子宮孕婦分娩的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析［1］，了解瘢痕子宮妊娠分娩的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道分娩，為降低剖宮產(chǎn)率提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院產(chǎn)科2000至2009年瘢痕子宮分娩病例1 096例(其中包括剖宮產(chǎn)術(shù)后及其它造成子宮創(chuàng)傷術(shù)后)［1］，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩476例，剖宮產(chǎn)620例。將1 096例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行分組，其中陰道試產(chǎn)成功組476例，剖宮產(chǎn)組620例，并選取同期非瘢痕子宮進(jìn)行陰道分娩24 402例及非瘢痕子宮進(jìn)行剖宮產(chǎn)18 872例產(chǎn)婦作為對(duì)照，2組患者年齡、孕產(chǎn)次及其他臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察項(xiàng)目 經(jīng)陰道分娩的2組母兒妊娠結(jié)局比較，主要包括產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后發(fā)熱情況、新生兒窒息的發(fā)生率及住院時(shí)間;行剖宮產(chǎn)的2組妊娠結(jié)局比較，主要包括產(chǎn)后2 h出血量、手術(shù)時(shí)間、切口非甲級(jí)愈合情況、住院時(shí)間。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道分娩的母兒妊娠結(jié)局比較 瘢痕子宮妊娠分娩占同期分娩總數(shù)2.47%(1 096/44 370);瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩率43.43%(476/1 096)。經(jīng)陰道分娩2組母兒妊娠結(jié)局比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)陰道分娩的母兒妊娠結(jié)局比較

2.2 行剖宮產(chǎn)的2組妊娠結(jié)局比較 瘢痕子宮組產(chǎn)后出血量多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，切口愈合差，住院時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05或＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

3 討論

瘢痕子宮形成原因有剖宮產(chǎn)術(shù)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，海扶刀、銳扶刀的射頻消融和超聲聚焦術(shù)，宮腔鏡手術(shù)，還有子宮畸形矯治術(shù)等，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)最為常見(jiàn)［2］。隨著再次妊娠分娩人數(shù)增加，由于剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致的瘢痕子宮，出現(xiàn)瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇、瘢痕部位妊娠、瘢痕部位胎盤(pán)植入以及子宮破裂等，都將成為十分棘手的問(wèn)題。

3.1 降低瘢痕子宮，降低剖宮產(chǎn)率 我院2000至2009年，10年總體剖宮產(chǎn)手術(shù)指征排在前五位的是：社會(huì)因素、巨大兒、胎兒窘迫、頭盆不稱(chēng)、臀位［1］。從2009年起，我院開(kāi)展一系列促進(jìn)自然分娩活動(dòng)來(lái)降低剖宮產(chǎn)率，近3年我院剖宮產(chǎn)手術(shù)指征排在前五位的是：瘢痕子宮、其他因素、妊娠合并癥、社會(huì)因素、胎兒窘迫。瘢痕子宮作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的一個(gè)指征，已經(jīng)成為降低剖宮產(chǎn)率的一個(gè)障礙。

3.2 促進(jìn)瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率 本組資料顯示瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩率43.43%(476/1 096)，其中瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功組的孕婦恢復(fù)快、住院時(shí)間短、痛苦少。2004年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)制定了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(VBAC)的適應(yīng)證和禁忌證，但是我國(guó)VBAC極少，多數(shù)直接采取再次剖宮產(chǎn)［2］。1996年，世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)等國(guó)際組織在全球掀起了愛(ài)母行動(dòng)，其中要求VBAC≥60%［3］。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式廣泛應(yīng)用，使子宮破裂情況很少發(fā)生，但患者及家屬擔(dān)心子宮破裂不愿試產(chǎn)，臨床上有時(shí)過(guò)分強(qiáng)調(diào)子宮破裂危險(xiǎn)性，從而使產(chǎn)婦失去試產(chǎn)信心，致使再次剖宮產(chǎn)率仍居高不下。對(duì)于一些符合試產(chǎn)條件的瘢痕子宮孕婦，無(wú)試產(chǎn)禁忌證，評(píng)價(jià)母體和圍生期風(fēng)險(xiǎn)后，給予試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。

3.3 超聲測(cè)量子宮前壁下段厚度，對(duì)VBAC有指導(dǎo)意義 瘢痕子宮孕婦通常能妊娠至足月，子宮瘢痕愈合良好與否，至今尚無(wú)精確的方法估計(jì)妊娠期間子宮瘢痕牢固性［3］。在評(píng)價(jià)子宮瘢痕裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，超聲檢查子宮下段厚度的測(cè)量發(fā)揮了作用，應(yīng)在最薄的區(qū)域進(jìn)行，觀察有否變薄的區(qū)域或不正常的子宮輪廓。若提示“子宮前壁下段薄厚不均，肌層失去連續(xù)性或肌層菲薄，某局部缺損”［4］。可能有先兆子宮破裂，對(duì)VBAC提供有利證據(jù)，并且子宮下段越薄，子宮瘢痕缺陷發(fā)生率越高。Sen等［5］對(duì)子宮變薄有臨床意義并增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探討，得出子宮下段厚度“安全”值范圍為1.5～2.5 mm。我國(guó)學(xué)者認(rèn)為超聲檢測(cè)子宮下段瘢痕厚度≤3 mm時(shí)，發(fā)生子宮破裂可能性大。所以我們需要謹(jǐn)慎選擇試產(chǎn)患者并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程。

3.4 VBAC中應(yīng)注意的問(wèn)題 (1)最好能了解到前次剖宮產(chǎn)切口的類(lèi)型，切口的縫合方式，在什么樣級(jí)別醫(yī)院，什么樣情況，什么樣醫(yī)生，做什么樣的手術(shù)，臨床上發(fā)現(xiàn)過(guò)用10-0絲線單層縫合子宮肌層，這樣情況下進(jìn)行VBAC是很危險(xiǎn)的。(2)決定子宮破裂原因是否有宮頸擴(kuò)張和胎頭下降。如果出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)觀察孕婦腹形，子宮下段有無(wú)壓痛，胎心變化等情況。若有異常隨時(shí)緊急剖宮產(chǎn)。如果產(chǎn)程停滯，必須行陰道檢查，有無(wú)頭盆不稱(chēng)，排除梗阻性難產(chǎn)，并且每次檢查，都要與患者和家屬充分溝通，消除緊張和不安情緒，告訴她和她們出現(xiàn)異常情況的應(yīng)對(duì)措施。(3)進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)，適時(shí)會(huì)陰側(cè)切術(shù)和陰道助產(chǎn)手術(shù)，縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)后常規(guī)進(jìn)行陰道檢查、宮腔檢查，了解子宮瘢痕切口有無(wú)裂傷。(4)關(guān)于產(chǎn)程中能否使用無(wú)痛分娩，有人認(rèn)為無(wú)痛分娩可能會(huì)掩蓋子宮破裂癥狀，應(yīng)慎重使用，但2004年的ACOG診治指南中指出，可以應(yīng)用無(wú)痛分娩［2］。

綜上所述，不要做沒(méi)有手術(shù)指征剖宮產(chǎn)，降低瘢痕子宮發(fā)生率，如果瘢痕子宮孕婦再次妊娠時(shí)，進(jìn)行VBAC，有適應(yīng)證而無(wú)禁忌證，建議和鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)，充分知情、溝通，有異常隨時(shí)剖宮產(chǎn)，積極降低剖宮產(chǎn)率，讓母兒平安，家庭和諧。

1 梁云泰，張國(guó)華，王菊榮，等.10年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征變遷因素分析.河北醫(yī)藥，2012，34：2197-2198.

2 楊慧霞.應(yīng)重視瘢痕子宮妊娠及相關(guān)問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26：574-576.

3 陳廉，張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26：594-596.

4 劉桂軍，朱丹.超聲測(cè)量妊娠晚期子宮前壁下段厚度及其臨床意義.中國(guó)婦幼保健，2011，26：3672-3673.

5 Sen S，Malik S，Salhan S.Ultrasonographic evaluation of lower Uterine Segment thickness in patients of previous cesarean section.Gynecol Obstet，2004，87：215.