于泓 王瑛 蔣靜華 李維

退變性腰椎側(cè)凸(degenerative lumbar scoliosis，DLS)是成年以后繼發(fā)于腰椎退行性病變而出現(xiàn)的腰椎側(cè)凸，退變性腰椎側(cè)凸常呈隱匿發(fā)病，逐漸加重，患者往往因為出現(xiàn)臨床癥狀到醫(yī)院就診時發(fā)現(xiàn)腰椎側(cè)凸［1］。伴有臨床癥狀的腰椎側(cè)凸患者往往脊髓發(fā)出的腰椎神經(jīng)在腰椎管內(nèi)、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管受到壓迫，引起患者下肢的酸痛、步行距離縮短等下肢癥狀［2］，對于側(cè)凸角度較大，臨床癥狀較重或合并馬尾綜合癥的患者需手術(shù)治療［3］，后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)在臨床已應用多年，在治療退變性腰椎側(cè)凸方面效果較好，而術(shù)后采取有效的治療以及護理方法促進患者恢復、減少并發(fā)癥進而減少減少患者痛苦具有重要的意義。我們對2009年1月至2012年1月就診于我院的退變性腰椎側(cè)凸患者采用后路減壓融合固定術(shù)治療，并及時進行護理干預，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年1月到我院就診的退變性腰椎側(cè)凸患者患者39例，男21例，女18例;年齡46～68歲，平均年齡(57.5±10.8)歲;病程平均(28.2±12.5)個月?；颊吲R床表現(xiàn)包括腰痛、神經(jīng)根性痛、間歇性跛行、下肢感覺障礙以及肌力減退等。所有患者均經(jīng)X線、CT等排除繼發(fā)于骨腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤、腰椎結(jié)核、創(chuàng)傷等所導致的腰椎側(cè)凸。

1.2 手術(shù)方式 所有患者入選后術(shù)前采用保守治療3～6個月，保守治療效果不佳轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。氣管插管全麻后，取后正中切口，分離椎旁肌肉，行雙側(cè)椎板切除及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切除減壓+后路椎弓根螺釘固定術(shù)，將減壓節(jié)段、失穩(wěn)節(jié)段、側(cè)方移位節(jié)段、退變性滑脫節(jié)段等確切固定，并根據(jù)術(shù)中固定的近端位置向近端延長固定1個節(jié)段。

1.3 護理方案 術(shù)后注意保持患者水平位，避免脊柱發(fā)生扭轉(zhuǎn)，定時采用床單翻身法進行翻身，翻身角度保持在45°以內(nèi)，防止角度過大引起脊柱承重增加，并進行如下觀察及及護理:(1)生命體征觀察:術(shù)后密切觀察患者精神狀況、呼吸、脈搏、血壓等，如有異常及時進行處理。(2)神經(jīng)系統(tǒng)觀察:術(shù)后脊髓水腫高峰期及時應用脫水劑及激素等減輕脊髓水腫對神經(jīng)根壓迫，并密切觀察下肢下肢有無感覺及運動障礙。(3)疼痛護理:術(shù)后對患者及時進行體位變換并根據(jù)疼痛評分選擇使用鎮(zhèn)痛藥緩解患者疼痛，使患者可以較好的配合后續(xù)治療和護理減少并發(fā)癥發(fā)生。(4)呼吸道及胃腸道護理:術(shù)后采用低流量吸氧，對呼吸頻率、呼吸幅度等情況進行密切觀察，及時清除呼吸道分泌物。術(shù)后及時采用霧化吸入促進痰液排出，并鼓勵患者及時有效排痰?；颊咝g(shù)后早期進行下肢運動以促進胃腸道蠕動的恢復，并在蠕動恢復后由流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普食。根據(jù)患者有無明顯的腹脹等情況及時的進行腹部按摩，必要時行肛管排氣。(5)功能鍛煉:患者術(shù)后行早期功能鍛煉并進行四肢按摩以及踝關(guān)節(jié)運動等促進四肢血液循環(huán)。術(shù)后第2天指導并協(xié)助患者行直腿抬高訓練避免神經(jīng)根粘連;術(shù)后雙上肢進行擴胸、聳肩等運動，促進肺活量恢復并減少關(guān)節(jié)僵硬等的發(fā)生

1.4 觀察指標

1.4.1 JOA評分及Oswestry評分:術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月采用日本骨科學會(JOA)腰背痛手術(shù)評分標準進行JOA評分，包括主觀癥狀及客觀體征共17分。Oswestry評分包括腰痛或腿痛程度、個人生活料理情況、行走狀況、提舉重物情況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會生活狀況、旅行狀況等10方面，每一項0～5分，其中0分為正常，5分為影響最大，隨訪至術(shù)后6個月。

1.4.2 脊柱側(cè)彎角度測定:治療前和治療后1、6個月行椎體正位及側(cè)位X射檢查，測定脊柱側(cè)彎角度。

1.4.3 疼痛及活動能力評估評估:采用視覺模擬評分法(VAS)對患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月疼痛進行評分。術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月根據(jù)如下標準評估患者活動能力:行動無明顯困難則評定為1分，若行走有困難則評定為2分，3分為需使用輪椅或只能坐立，若患者失去活動能力，被迫臥床則評定為4分。隨訪至術(shù)后6個月。

1.4.4 手術(shù)并發(fā)癥觀察:觀察患者術(shù)后有無深靜脈血栓、肺栓塞、切口感染、泌尿系感染及嚴重心血管并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后JOA及Oswestry評分 術(shù)后3個月及術(shù)后6個月患者JOA評分較術(shù)前均有顯著性改善(P＜0.05)，術(shù)后1個月JOA評分雖有改善，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后1個月、3個月較術(shù)前Oswestry評分有顯著性下降(P＜0.05)，術(shù)后6個月Oswestry較術(shù)前有極顯著性下降(P＜0.01)。見表1。

表1 手術(shù)前后JOA及Oswestry評分n=39，分，±s

表1 手術(shù)前后JOA及Oswestry評分n=39，分，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

個月JOA評分 9.62±4.33 11.49±1.01 12.84±2.06* 14.25±2.71指標 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6*Oswestry評分 41.74±6.79 32.86±3.87*28.62±2.95* 22.43±4.02#

2.2 術(shù)后脊柱側(cè)彎角度測定 經(jīng)積極手術(shù)治療及及時的康復護理，患者術(shù)后1個月脊柱側(cè)彎的正位角度較術(shù)前有顯著下降(P＜0.05)，術(shù)后6個月較術(shù)前有極顯著性下降(P＜0.01)。側(cè)位角度術(shù)后1個月6個月較術(shù)前有顯著性改善(P＜0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后脊柱側(cè)彎角度測定n=39，度，±s

表2 手術(shù)前后脊柱側(cè)彎角度測定n=39，度，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

個月正位角度 23.73±4.24 15.20±4.61* 12.16±4.84指標 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6#側(cè)位角度 19.48±5.63 14.92±4.68* 11.94±5.15#

2.3 手術(shù)前后疼痛及活動能力評估評估 術(shù)后1個月患者VAS評分較術(shù)前有顯著性下降(P＜0.05)，術(shù)后3、6個月患者疼痛程度較術(shù)前有極顯著性下降(P＜0.01)。術(shù)后1、3個月活動能力較術(shù)前有顯著性改善(P＜0.05)，術(shù)后6月患者活動能力較術(shù)前有極顯著性改善(P＜0.01)。見表3。

表3 手術(shù)前后疼痛及活動能力評估評估

2.4 術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計 患者術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染3例，均經(jīng)積極的抗感染治療治愈，未出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞及其他嚴重心血管并發(fā)癥。該組患者未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

近年來，隨著中國社會老齡化的加劇，退變性脊柱側(cè)凸患者有增多的趨勢，該病的發(fā)生，多繼發(fā)于椎間盤及椎骨關(guān)節(jié)退變［4］，原因尚未完全明確，初期癥狀多表現(xiàn)為腰痛及與椎間盤突出類似的癥狀，后期可出現(xiàn)廣泛的椎間盤病變、黃韌帶肥厚，并可導致脊柱穩(wěn)定性變差以及椎體滑脫等［5］，最終導致椎管發(fā)生狹窄，多出現(xiàn)神經(jīng)源性間歇性跛行等典型癥狀。既往多采取非手術(shù)治療，但存在治療效果差，患者臥床時間長等治療及護理難題。脊柱側(cè)凸因累及部位多涉及脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)，常會影響到患者脊柱功能及內(nèi)臟器官功能障礙［6］，尤其發(fā)病人群以老年為主，對患者的生活造成極大的影響。既往采取的臥床、鎮(zhèn)痛等保守治療往往效果較差，骨質(zhì)進行性脫鈣可形成惡性循環(huán)［7］。對于側(cè)凸角度較大，臨床癥狀較重的患者需手術(shù)治療。手術(shù)治療的關(guān)鍵在于減壓的過程，我院骨科在術(shù)前仔細評估患者的側(cè)凸狹窄部位，準確減壓狹窄節(jié)段，采用后路減壓融合固定術(shù)方式，患者術(shù)后癥狀改善明顯，同時短節(jié)段固定融合顯著的減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但由于患者年齡偏大，后期所面臨的并發(fā)癥預防及術(shù)后恢復不容忽視［8］。

由本研究可以看出，術(shù)后3個月及術(shù)后6個月患者JOA評分較術(shù)前均有顯著性改善，術(shù)后1個月、3個月較術(shù)前Oswestry評分有顯著性下降，術(shù)后6個月Oswestry較術(shù)前有極顯著性下降。大多數(shù)患者疾病初始脊柱處于一個穩(wěn)定、平衡、代償良好的冠狀面或矢狀面彎曲階段，表現(xiàn)為輕中度的背部及大腿部的疼痛，在手術(shù)治療之前均須要進行非手術(shù)治療。而嚴重的腰背部疼痛影響正常生活，腰部冠狀面和或矢狀面畸形進展每年超過5°、神經(jīng)根受壓或神經(jīng)源性間歇性跛行則需及時手術(shù)處理以達到受損神經(jīng)的完全減壓以及冠狀面和矢狀面平衡的重建［9］?；颊咝g(shù)后1個月脊柱側(cè)彎的正位角度較術(shù)前有顯著下降，術(shù)后6個月較術(shù)前有極顯著性下降。側(cè)位角度術(shù)后1個月較術(shù)前有顯著性改善，術(shù)后6個月較術(shù)前有極顯著性差異。術(shù)后1個月患者VAS評分較術(shù)前有顯著性下降，術(shù)后3、6個月患者疼痛程度較術(shù)前有極顯著性下降。術(shù)后1、3個月活動能力較術(shù)前有顯著性改善，術(shù)后6個月患者活動能力較術(shù)前有極顯著性改善?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染3例，均經(jīng)積極的抗感染治療治愈，未出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞及其他嚴重心血管并發(fā)癥。該組患者未出現(xiàn)死亡病例。老年人群與年青人群相比較，脊柱手術(shù)出現(xiàn)各種并發(fā)癥的幾率極大的增加。手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸過程中，有必要減少手術(shù)創(chuàng)傷、加強圍手術(shù)期的監(jiān)護工作。術(shù)后及時、早期、全面的護理工作，對于減少術(shù)后患者并發(fā)癥意義顯著。

綜上所述，采用后路減壓融合固定術(shù)治療退變性腰椎側(cè)凸及并行積極護理可顯著改善手術(shù)效果，提高患者生活質(zhì)量、促進術(shù)后恢復，輔以全面的護理方案，對減少術(shù)后并發(fā)癥及緩解病人痛苦起到積極的作用，但其遠期效應仍有必要通過進一步的臨床試驗來明確。

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