楊瑞敏 郭繼忠 王義成 張凡 林彥濤 高辰瑋 羅兵 劉宏強 馬力豐

甲狀腺癌是較常見的惡性腫瘤，其出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見。目前認為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響病人預(yù)后的重要因素之一。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)包括頸根治性頸清掃術(shù)，改良性頸清掃術(shù)和各種選擇性頸清掃術(shù)［1，2］。因此，評估甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠為臨床手術(shù)的清掃范圍提供參考依據(jù)［3］。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的臨床檢查主要手段亦為超聲檢查，隨著e-Flow超聲成像技術(shù)的出現(xiàn)，彩超檢查對極低速度血流的敏感度明顯增加。本研究應(yīng)用e-Flow成像技術(shù)對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)內(nèi)血流信號進行分級，探討e-Flow超聲成像技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)良惡性鑒別的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2012年12月，經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院手術(shù)病理證實的甲狀腺癌29例，其中男13例，女16例;年齡28～62歲。對疑診為甲狀腺癌并頸部淋巴結(jié)腫大的患者行甲狀腺切除術(shù)和相應(yīng)部位頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有病人術(shù)前均行頸部超聲檢查，按頸部分區(qū)記錄淋巴結(jié)的部位及超聲特征。

1.2 檢查儀器及方法 使用ALOKAα10及ALOKA F75彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～13 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭部后仰或向左、右側(cè)偏斜以充分暴露甲狀腺及雙頸部增大淋巴結(jié)，采用直接掃描法。對超聲診斷的頸部淋巴結(jié)，應(yīng)用灰階超聲觀察其二維特征，并記錄位置。記錄淋巴結(jié)的部位、大小、形態(tài)、有無融合、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化或液化等。應(yīng)用e-Flow超聲成像技術(shù)觀察其內(nèi)部血流信號的分布情況。觀察不到血流信號為無;觀察到1～2個點狀或短棒狀血流信號為少;觀察到3～4個點狀或短棒狀血流信號或者1條管壁清晰的血管為中等;觀察到2條以上管壁清晰血管為多［4］。術(shù)后應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)分別以CD34、CD105標(biāo)記淋巴結(jié)微血管，并統(tǒng)計其密度(MVD)，并記述其微血管形態(tài)。

1.3 頸部淋巴結(jié)分區(qū) 記錄淋巴結(jié)部位根據(jù)1991年美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學(xué)會制定的頸淋巴結(jié)分區(qū)方法，Ⅰ區(qū):頦下淋巴結(jié)和頜下淋巴結(jié);Ⅱ區(qū):頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組;Ⅲ區(qū):頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組;Ⅳ區(qū):頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組;Ⅴ區(qū):副神經(jīng)淋巴鏈和鎖骨上淋巴結(jié);Ⅵ區(qū):內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)或頸前區(qū)淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性 甲狀腺癌患者29例，經(jīng)病理證實轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)102個，經(jīng)超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)98枚，超聲診斷的正確率為92.2%(90/102)。

2.2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血流及病理參數(shù)比較

2.2.1 甲狀腺轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部彩色血流雜亂，血管豐富，血流檢出率顯著增高，且以Ⅱ、Ⅲ級為主;而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部彩色血流規(guī)則，血管較少，血流檢出率較前者低，且以0、Ⅰ級為主。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)間血流分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 29例甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)血流分級結(jié)果比較

2.2.2 對比分析以CD34和CD105計算得出的甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)MVD值發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組中MVD值明顯高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組中的MVD值，統(tǒng)計分析顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 29例甲狀腺癌病人頸部淋巴結(jié)MVD結(jié)果比較±s

表2 29例甲狀腺癌病人頸部淋巴結(jié)MVD結(jié)果比較±s

標(biāo)記轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組(n=102)組別MVD CD34標(biāo)記 CD105 72±19 28±8非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組(n=32) 34±9 17±5 t值0.011 0.031 2.372 1.972 P值

2.2.3 甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的血管形態(tài)以帶狀、網(wǎng)狀為主，血管不成熟，分布不均勻;不同類型的血管形態(tài)與不同級別的血流信號存在相關(guān)，即點狀、線狀血管血流信號主要為0、Ⅰ級為主，而帶狀、網(wǎng)狀血管主要以Ⅱ、Ⅲ級血流信號為主，統(tǒng)計分析顯示差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流分級與血管形態(tài)之間對比分析 枚(%)

3 討論

甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)的引流區(qū)域有關(guān)，甲狀腺癌常轉(zhuǎn)移至Ⅱ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，以單側(cè)多見，亦有轉(zhuǎn)移至對側(cè)的。甲狀腺癌患者，行頸部淋巴結(jié)的常規(guī)超聲檢查是十分必要的，為是否有頸部淋巴結(jié)腫大、是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供更可靠的依據(jù)。為臨床選擇治療方案具有十分重要的意義。目前，鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)的要點為淋巴結(jié)的大小、內(nèi)部回聲、血流等［5］。

e-Flow超聲成像技術(shù)是基于傳統(tǒng)能量多普勒技術(shù)的新一代血流成像模式，與彩色多普勒相比，該技術(shù)對極低速度血流的敏感度明顯增加，“外溢”偽像減少，清晰度增加，可真實反映微小血管的循環(huán)灌注情況，可提供較傳統(tǒng)彩色多普勒和能量多普勒技術(shù)更敏感的血流信息。張曉紅等［6］運用CDFI研究顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)以邊緣型血流和混合型血流模式為主。本研究運用e-Flow超聲成像技術(shù)鑒別甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移性，結(jié)果顯示:非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部彩色血流規(guī)則，血管較少，血流細，走形規(guī)則，分布均勻，血流檢出率較低，且以0、Ⅰ級為主。而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部彩色血流粗細不均，走形不規(guī)則、分布不均勻，血流檢出率較前者顯著高，且以Ⅱ、Ⅲ級為主;兩者血流差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

MVD是反映腫瘤誘導(dǎo)血管生成能力的主要指標(biāo)，對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移和預(yù)后有重要價值。目前認為多數(shù)實體腫瘤，MVD明顯增高，并與其侵襲性有關(guān)［7］，在眾多血管內(nèi)皮細胞標(biāo)記物中，CD34是目前提供的最敏感的血管內(nèi)皮標(biāo)記物，其表達與腫瘤血管內(nèi)皮細胞增殖、移行有關(guān)［8］，但CD34標(biāo)記的MVD中包括部分成熟血管，其特異性低于CD105，CD105僅強表達于增殖狀態(tài)的腫瘤組織內(nèi)新生血管內(nèi)皮細胞，而正常組織內(nèi)幾乎無表達［9］，據(jù)研究認為，它比 CD34、CD31、VIII因子更具敏感性和特異性［10］。本實驗中，以CD34、CD105標(biāo)記的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)MVD值均高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，二者之間均存在顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。

頸部淋巴結(jié)微血管形態(tài)包括點狀、線狀、條狀、網(wǎng)狀，CD34標(biāo)記的微血管包括新生的薄壁血管和厚壁血管，而CD105只標(biāo)記新生的微血管，管壁由一層內(nèi)皮細胞構(gòu)成，基底膜不完整，內(nèi)皮間隙較寬，通透性較高，在腫瘤組織中分布不均勻，在甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中多見，主要表現(xiàn)為帶狀和網(wǎng)狀外形［11］。

頸部非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中主要的血管形態(tài)為點狀、線狀，血管成熟，分布均勻;而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的血管形態(tài)以帶狀、網(wǎng)狀為主，血管不成熟，分布不均勻;不同類型的血管形態(tài)與不同級別的血流信號存在相關(guān)性，即點狀、線狀血管血流信號主要為0、Ⅰ級，而帶狀、網(wǎng)狀血管主要以Ⅱ、Ⅲ級血流信號為主，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究顯示，e-flow血流分級與MVD計數(shù)及微血管形態(tài)測得的結(jié)果具有明顯的相關(guān)性，說明e-Flow超聲成像技術(shù)可在術(shù)前真實反映腫瘤內(nèi)的微小血管的循環(huán)灌注情況，MVD計數(shù)及微血管形態(tài)檢測雖然能較為準(zhǔn)確地反映淋巴結(jié)內(nèi)的血管狀態(tài)，用于衡量腫瘤內(nèi)血管新生的程度，但只適用于對術(shù)后標(biāo)本病理微血管的回顧性評估，e-Flow超聲成像技術(shù)可彌補了MVD計數(shù)及微血管形態(tài)檢測無法在活體進行的缺陷，可在術(shù)前對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血管生成狀態(tài)進行判別，在腫瘤良惡性鑒別方面顯示出其獨特的優(yōu)勢。本研究中e-flow血流分級與MVD計數(shù)及微血管形態(tài)檢測的相關(guān)性分析表明，e-Flow超聲成像技術(shù)在甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有重要的信息，為臨床采取相應(yīng)的頸部淋巴結(jié)清掃方式提供重要的參考依據(jù)。

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