馮志仙，邵樂文，章梅云

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）［1］為回溯性失誤分析工具，著眼于發(fā)現(xiàn)某個(gè)問題的真正原因，并執(zhí)行必要的行動(dòng)方案予以排除。其基本步驟有4個(gè)階段［2］，第一階段事件調(diào)查，包括組織RCA小組，定義要解決的問題，利用工具進(jìn)行資料收集；第二階段找出近端原因，利用原因分類原則尋找事件最直接的可能原因；第三階段確認(rèn)根本原因，利用魚骨圖、Five Why技術(shù)、頭腦風(fēng)暴等工具進(jìn)行根本原因的確認(rèn)；第四階段制定和執(zhí)行改善行動(dòng)計(jì)劃。給藥錯(cuò)誤是指患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異［3］。筆者采用RCA對(duì)1起給藥錯(cuò)誤的不良事件進(jìn)行回顧性分析，探討給藥錯(cuò)誤的根本原因及防范措施，以避免類似事件的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 事件描述

2012年12月23日（星期日），本院某內(nèi)科病房，1例慢性阻塞性肺疾病患者醫(yī)囑予鹽酸氨溴索注射液（沐舒坦）45mg靜脈注射、2次／d，但護(hù)士將16∶00的鹽酸氨溴索氯化鈉注射液（維可萊）錯(cuò)看成沐舒坦靜脈滴注，當(dāng)液體輸入40ml時(shí)，責(zé)任護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)醫(yī)生全面評(píng)估，患者無不適主訴，且沐舒坦與維可萊同為氨溴索系列藥物，遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注維可萊，結(jié)束后患者無不適主訴。

2 給藥錯(cuò)誤不良事件RCA步驟

2.1 事件調(diào)查

2.1.1 成立多團(tuán)隊(duì)合作的RCA小組 成員包括護(hù)理部主任、質(zhì)量分析員、藥師、護(hù)士長(zhǎng)等，均接受過RCA培訓(xùn)。

2.1.2 本案進(jìn)行RCA的判定與理由 本案?jìng)Τ潭入m屬“無”，但該類事件發(fā)生頻率較高，嚴(yán)重程度評(píng)估矩陣（severity assessment code，SAC）評(píng)估落在3級(jí)，系統(tǒng)問題評(píng)估經(jīng)異常事件決策樹（incident decision tree，IDT）評(píng)估后屬系統(tǒng)問題，故進(jìn)行RCA分析。

2.1.3 資料收集 人員訪談：采用同理心訪談技巧，根據(jù)時(shí)間序列表工具對(duì)發(fā)錯(cuò)藥護(hù)士、該患者的責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行訪談，訪談結(jié)果見表1。實(shí)地查看治療室布局、設(shè)置、藥品擺放，查看品名、品相相似藥物有無區(qū)分與指引標(biāo)識(shí)。調(diào)閱患者的護(hù)理記錄、病歷記錄，查看護(hù)士排班表、新護(hù)士培訓(xùn)記錄、護(hù)士工作職責(zé)及該科室的工作流程和相關(guān)制度（接藥流程、擺藥流程、配藥流程、掌上電腦使用流程），核對(duì)制度落實(shí)情況及督察流程執(zhí)行、交接班情況。

表1 給藥錯(cuò)誤分析報(bào)告：時(shí)間序列表

續(xù)表1

2.2 近端原因分析

2.2.1 患者因素 患者對(duì)自己的用藥情況不夠了解與關(guān)注，當(dāng)接上一瓶重未用過的維可萊靜脈滴注時(shí)，患者沒有質(zhì)疑。

2.2.2 給藥錯(cuò)誤護(hù)士個(gè)人因素 該護(hù)士2012年8月分配來院，在該科室工作4個(gè)月，當(dāng)天做9-5班，把維可萊誤以為就是沐舒坦，因?yàn)閮伤幍幕瘜W(xué)名一樣，核對(duì)過程只核對(duì)了化學(xué)名，沒有核對(duì)商品名，沒有很好執(zhí)行三查七對(duì)。

2.2.3 工作狀況因素 該事件發(fā)生在星期日下午3∶00，雙休日上班護(hù)士較少，一共4人，比平時(shí)少了2～3人，但工作量沒有太大變化。雙休日的9-5班工作內(nèi)容不同于周一至周五9-5班，病區(qū)對(duì)藥房送上來的藥誰(shuí)接受、誰(shuí)擺藥、誰(shuí)核對(duì)均沒有明確工作職責(zé)，該護(hù)士一邊在擺藥房送上來的藥，一邊看紅燈（擺藥過程看了4次紅燈），把自己擺好的藥直接拿去患者床邊更換，整個(gè)過程沒有執(zhí)行雙人核對(duì)。

2.2.4 布局設(shè)置因素 下午的擺藥（靜脈用藥）比較凌亂，沒有放進(jìn)患者固定的藥物框內(nèi)，沒有表明這個(gè)藥物是今天用藥還是明天用藥。

2.2.5 組織管理及培訓(xùn)因素 該科室為新開科室，2007年開科，護(hù)士長(zhǎng)比較年輕，上崗2年；科室各項(xiàng)工作流程的制定由護(hù)士長(zhǎng)參照其他科室自行制定，沒有經(jīng)過充分的討論和論證，也沒有特定的組織部門予以把關(guān)，對(duì)新上崗護(hù)士沒有根據(jù)本科室的工作特點(diǎn)與工作流程進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。

2.3 確定根本原因 RCA小組運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖分析確定給藥錯(cuò)誤的根本原因是：接藥流程、擺藥流程、配藥流程不夠合理，雙休日工作職責(zé)沒有明確，對(duì)新上崗護(hù)士沒有根據(jù)本科室的工作特點(diǎn)與工作流程進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。

2.4 制定和執(zhí)行改善行動(dòng)計(jì)劃 利用屏障分析工具［2］，根據(jù)確定的每一根本原因，結(jié)合科室情況，制定給藥需改善方案／行動(dòng)計(jì)劃，見表2。

表2 給藥改善方案／行動(dòng)計(jì)劃

3 體 會(huì)

醫(yī)療環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤大多來自不良的體系設(shè)計(jì)、作業(yè)流程、工作條件等因素，人員僅是在特殊條件下被誘導(dǎo)而造成的因素［4］。使用系統(tǒng)性調(diào)查方法，找出不良事件潛在的特殊原因并試著了解事件發(fā)生最基本的因素或環(huán)境背景，可降低不良事件的發(fā)生率。RCA能識(shí)別潛在的系統(tǒng)因素，并為患者的安全護(hù)理提供基礎(chǔ)的實(shí)踐指導(dǎo)［5］。Yates等［6］認(rèn)為，促進(jìn)護(hù)理安全的核心內(nèi)容之一就是發(fā)展“根本原因”分析項(xiàng)目，Rex等［7］研究表明，應(yīng)用RCA后，給藥錯(cuò)誤降低了45%，與實(shí)施前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。給藥錯(cuò)誤不僅影響患者治療，還增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可引發(fā)投訴［8］。應(yīng)用RCA分析給藥錯(cuò)誤案例，從構(gòu)建安全的工作環(huán)境，包括制定各種標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程、完善硬件設(shè)備等方面著手，將可能發(fā)生的人為錯(cuò)誤降至最低。提示RCA可以有效地分析系統(tǒng)問題并提出解決方案，建立“針對(duì)系統(tǒng)＋非懲罰性環(huán)境”的護(hù)理安全文化，保障患者安全。本案例通過RCA，使管理層更認(rèn)識(shí)到要重視新護(hù)士的培訓(xùn)，明確培訓(xùn)內(nèi)容和細(xì)則，可以使其在短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)護(hù)理工作［9］，提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］Johna S，Tang T，Saidy M.Patient safety in surgical residency：root cause analysis and the surgical morbidity and mortality conference--case series from clinical practice［J］.Perm J，2012，16（1）：67-69.

［2］National patient safety agency.Root cause analysis（RCA）toolkit.accessed on-line［EB／OL］［2004-01-01］.http：／／www.nrls.npsa.nhs.uk／resources／？entryid45＝59901.

［3］Willams DJP.Medication errors［J］.J R Coll Physicians Edinb，2007，37：343-346.

［4］劉克英，王叢英，劉進(jìn)，等.根本原因分析法在門診化療給藥錯(cuò)誤分析中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2012，26（6B）：1614-1615.

［5］Knudsen P，Herborg H，Mortensen AR，et al.Preventing medication errors in community pharmacy：root-cause analysis of transcription［J］.Qual Saf Health Care，2007，16：285-290.

［6］Yates GR，Bernd DL，Sayles SM，et al.Building and sustaining a systemwide culture of safety［J］.Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31（12）：684-689.

［7］Rex JH，Turnbull JE，Allen SJ，et al.Systematic root cause analysis of adverse drug events in a tertiary referral hospital［J］.Jt Comm J Qual Improv，2000，26（10）：563-575.

［8］張?zhí)烊A.失效模式和效果分析在臨床給藥管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（7）：622-624.

［9］徐愛華，劉小琴.新護(hù)士培訓(xùn)細(xì)則的制定和實(shí)施［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（11）：992-993.