程 荔 龍東輝

（廣東省珠海市高新區(qū)金鼎醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 珠海 519085）

近年來，胎膜早破的發(fā)生率逐漸增高，胎膜早破后母兒容易發(fā)生一系列并發(fā)癥［1－2］。母親面臨的風險有：絨毛膜羊膜炎、臍帶脫垂、胎盤早剝、難產(chǎn)及產(chǎn)后出血導致剖宮產(chǎn)率上升；胎兒可能發(fā)生：早產(chǎn)、胎兒窘迫、宮內(nèi)感染、胎位異常、胎兒肺發(fā)育不良及肺動脈高壓，從而增加圍生兒死亡率［3－4］。為此，積極處理胎膜早破的高危因素，加強孕期保健、抗生素預防感染，可以改善預后，降低臨床并發(fā)癥。為此，本研究筆者回顧性分析2010－2012年在我院分娩的282例胎膜早破產(chǎn)婦的臨床資料，旨在為采用針對性的預防干預措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2010－2012年在我院分娩的282例胎膜早破產(chǎn)婦為觀察組對象，并與同期無胎膜早破的282例產(chǎn)婦為對照組對象。年齡范圍為18～35歲，平均年齡為（25.69±4.86）歲；孕周為（37～41）周，平均孕周為（39.94±1.16）周；身高為150～170cm，平均身高為（159.68±10.35）cm；體重為50～80kg，平均體重為（68.74±10.38）kg。兩組產(chǎn)婦在平均年齡、平均孕周和平均體重具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 胎膜早破診斷標準［5］1、陰道流液，其中含有胎脂、胎糞；2、上推胎先露液體流出增多；3、窺陰器檢查見宮頸口液體流出，后穹窿見胎脂；4、PH＞6.5試紙變藍。

1.3 統(tǒng)計學分析：采用SPSS19.0軟件包進行統(tǒng)計和分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較則采用X2檢驗。P＜0.05設(shè)為差異有統(tǒng)計學意義，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較：胎膜早破者陰道分娩158例；占56%；剖宮產(chǎn)分娩124例；占43.9%；對照組陰道分娩202例；占71.6%；剖宮產(chǎn)分娩80例；占28.4%。胎膜早破組剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)婦結(jié)局比較：觀察組產(chǎn)婦感染、難產(chǎn)和產(chǎn)后出血率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較

2.3 兩組圍生兒結(jié)局比較：觀察組胎兒窘迫、早產(chǎn)率明顯高于對照組產(chǎn)婦的，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組圍生兒結(jié)局比較

3 討論

3.1 胎膜早破對孕婦的影響

3.1.1 感染：胎膜破裂后宮腔通過陰道與外界相通，細菌沿生殖道逆行感染，進入宮腔，侵犯羊膜、胎盤、子宮內(nèi)膜，當伴有宮縮時，通過負壓吸引作用加快感染擴散。臨床病例統(tǒng)計胎膜早破者產(chǎn)前感染發(fā)生率是未破膜者的10倍；產(chǎn)后感染率可達100倍。通過對胎盤的病檢，絨毛膜羊膜炎67.9%－86－6%，胎膜早破距離臨產(chǎn)或分娩時間越長，產(chǎn)婦感染機會越多，與產(chǎn)科處理時間相關(guān)。胎膜早破者剖宮術(shù)后感染率明顯高于陰道分娩。因剖宮產(chǎn)時宮腔組織創(chuàng)傷滲出，滲液。這些組織液利于細菌生長，胎膜早破使陰道正常菌群上行宮腔，異位生長成致病菌而發(fā)生感染；另一方面宮內(nèi)炎性分泌物可以污染盆腔及腹部切口，從而導致切口感染、子宮內(nèi)膜炎、甚至盆腔腹膜炎、以及敗血癥等并發(fā)癥，嚴重可威脅產(chǎn)婦生命。本院將胎膜早破者均送病檢，根據(jù)胎盤病理回報：絨毛膜羊膜炎56例，與報道比例相對低，可能病例樣本相對少有關(guān)。其中白細胞計數(shù)增高76例，敏感度26.9%；CRP增高94例敏感度33.3%。

3.1.2 難產(chǎn)：胎膜早破與難產(chǎn)密切相關(guān)。胎膜早破者導致宮縮乏力、產(chǎn)程延長、及時終止妊娠?？紤]可以經(jīng)陰道分娩者重新評估產(chǎn)道條件。對于頭盆不稱的產(chǎn)婦及時糾正胎位予以試產(chǎn)，嚴密監(jiān)測胎心變化。做好手術(shù)前的準備。宮縮乏力應用催產(chǎn)素加強宮縮。對宮頸成熟度＞6分催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率較高；宮頸成熟度＜6分短時間不能分娩者存在異常情況應需要手術(shù)結(jié)束分娩。本院胎膜早破者陰道分娩158例；占56%；剖宮產(chǎn)分娩124例；占43.9%；對照組陰道分娩202例；占71.6%；剖宮產(chǎn)分娩80例；占28.4%。胎膜早破組剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組。

3.1.3 產(chǎn)后出血：因頭盆不稱、子宮及宮頸對催產(chǎn)素的敏感性降低，導致待產(chǎn)時間較對照組明顯延長。繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)后出血增加4%，對照組相比0.5%。本院產(chǎn)后出血產(chǎn)婦11%例，宮縮乏力宮腔填塞紗布、水囊11例、子宮切除1例。與報道的產(chǎn)后出血比例3－8%接近，可能本院經(jīng)產(chǎn)婦相對多有關(guān)。

3.2 胎膜早破對胎兒的影響

3.2.1 胎兒窘迫：頭盆不稱、羊水過少、臍帶受壓胎兒血循環(huán)受阻可導致胎兒窘迫，另外宮內(nèi)感染致絨毛膜羊膜炎，胎盤組織缺氧致胎兒窘迫。本研究胎兒窘迫38例，占13.47%；輕度窒息：6例；重度窒息1例。

3.2.2 感染：破膜時間越長，感染機會越多。A：肺部感染，胎兒吸入胎糞樣羊水導致新生兒吸入性肺炎，嚴重者出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合癥、心衰、肺動脈高壓及缺血缺氧性腦病、敗血癥。B：宮內(nèi)感染：宮內(nèi)感染時胎與心監(jiān)護NST無反應或胎兒心動過速密切相關(guān)的。分娩前24小時之前所做的NST其預測價值明顯降低，NST無反應或出現(xiàn)變異減速、晚期減速伴隨羊水過少應及時結(jié)束分娩。

3.2.3 早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡：胎膜早破據(jù)報道80－85%將于一個月內(nèi)分娩，70－75%2個月分娩。本樣本早產(chǎn)率2%。，無死亡病兒。早產(chǎn)兒最大的問題是肺發(fā)育，產(chǎn)前應用激素可減少早產(chǎn)兒ARDS的發(fā)生率，出生后有呼吸窘迫者應盡早使用肺泡表面活性物質(zhì)。

為此，對胎膜早破高危產(chǎn)婦積極發(fā)現(xiàn)致病因素，加強孕期保健，避免重體力勞動，防止腹部外傷及時發(fā)現(xiàn)胎位異常，妊娠晚期禁止性生活，減少感染和出血的發(fā)生。對患有陰道炎、宮頸炎可局部治療，宮頸機能不全者14－16周環(huán)扎。已經(jīng)發(fā)生胎膜早破者，立即臥床休息，臀高位，避免臍帶脫垂。保持外陰清潔。對于未足月者積極延長妊娠時間預防宮內(nèi)感染，促胎肺成熟，積極防止并發(fā)癥，必要時手術(shù)分娩，降低新生兒并發(fā)癥，提高新生兒存活率。

［1］ Yudin MH，van Schalkwyk J，Van Eyk N，et al.Antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes［J］.J Obstet Gynaecol Can，2009，31（9）：863－867，868－874

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［3］ Porat S，Amsalem H，Shah PS，et al.Transabdominal amnioinfusion for preterm premature rupture of membranes：a systematic review and metaanalysis of randomized and observational studies［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，207（5）：393.e1－11

［4］ 謝仲秋.早產(chǎn)胎膜早破61例臨床分析［J］.河南科技大學學報（醫(yī)學版），2013，31（1）：32－33

［5］ 賈海珍.未足月胎膜早破158例臨床診治分析［J］.中國實用醫(yī)刊，2012，39（9）：77－78