劉振峰，加 亨，方 銳，孟慶才，王 瓏

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)的治療至今仍是醫(yī)療領(lǐng)域尚未完全解決的難題之一，目前約有80% 的患者因個人經(jīng)濟能力、治療時機等因素導(dǎo)致病情延誤或者進展迅速，約1～3年左右出現(xiàn)股骨頭塌陷和患髖繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致患髖功能障礙或喪失，約12%的患者需接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)［1，2］。目前臨床中仍然缺乏十分有效的治療手段，早期治療和預(yù)防是治療ANFH的關(guān)鍵所在。中醫(yī)藥在此病的防治方面具有一定的優(yōu)勢，但由于本病影響因素多，中醫(yī)證候復(fù)雜，方劑數(shù)量較大，臨床用藥依據(jù)較少。因此，本研究通過對臨床161首方劑以及962味用藥進行歸納總結(jié)，從中歸納分析出常用中藥及其用藥組方的規(guī)律，以期為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 病證名稱以及檢索詞的確定

通過對文獻進行篩選分析后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)家公認的ANFH中醫(yī)病名有“骨痹”、“骨蝕”或“骨痿”。因此，筆者以ANFH的中醫(yī)病名“骨痹”、“骨蝕”、“骨痿”以及西醫(yī)病名“股骨頭缺血性壞死”為檢索詞進行相關(guān)文獻的查閱與收集。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①根據(jù)ANFH的臨床表現(xiàn)以及特點［3］，并依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診療標準》［4］來確立ANFH文獻方藥的納入標準;②干預(yù)對象:成人股骨頭缺血性壞死的患者;③干預(yù)措施:以中藥為主要的治療措施。

1.2.2 排除標準 ①凡采用中西醫(yī)結(jié)合方式進行治療的病例，或者是采用多種治療方法(如針灸、外敷膏藥等)配合治療的病例不選取;②單方或者藥物組成不全的方劑;③臨床治療性文獻綜述。

1.3 藥物的規(guī)范化處理

為使統(tǒng)計結(jié)果更具有準確性和科學(xué)性，在統(tǒng)計前對中藥藥物的名稱、藥物名稱、類別、性味歸經(jīng)、藥用功效等進行規(guī)范。具體方法主要依據(jù)新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》［5］、2005年版《中華人民共和國藥典》［6］以及《中華本草》［7］中的內(nèi)容進行規(guī)范化處理。

1.4 文獻資料數(shù)據(jù)庫的建立

本研究所有數(shù)據(jù)均被錄入至使用Excel軟件編程建立的數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)庫內(nèi)容包括書名、作者、出處頁碼、證型、方藥、四氣、五味、歸經(jīng)和藥物類別。以1990至2012年部分醫(yī)家論治股骨頭缺血性壞死的醫(yī)案、方書、骨傷專著及相關(guān)學(xué)術(shù)期刊(1990年～2012年)為收集對象，采用電子檢索和手工檢索的方法對新疆醫(yī)科大學(xué)圖書館的文獻進行查錄，將符合ANFH納入標準的文獻資料錄入數(shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計與分析方法

①頻數(shù)分析:對ANFH中醫(yī)內(nèi)治方藥的功效、四氣、五味以及歸經(jīng)等進行頻數(shù)統(tǒng)計，進而分析與了解不同藥物的具體運用情況，最終總結(jié)出近現(xiàn)代醫(yī)家用藥的大體趨勢，同時再運用中醫(yī)藥理論對以上得出的統(tǒng)計結(jié)果進行系統(tǒng)分析;②聚類分析(Q型):在研究過程中采用樣品系統(tǒng)聚類法對藥物進行聚類分析，然后通過樹狀圖來進一步表示聚類分析的結(jié)果。聚類分析可以得到由配伍關(guān)系密切的藥物組成的聚類方，最后再運用中醫(yī)藥理論對聚類方進行分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 藥物類別分析

表1、2顯示，161首方劑中藥物總計962味，其中活血化瘀行氣類中藥占39.5%，補虛藥(包括補氣、補血、補腎藥)占36.6%，散寒通絡(luò)祛風濕藥占15.4%，破血逐瘀藥占5.2%，利水滲濕藥占1.3%，其余藥約占2.0%。在229味補虛藥中，補腎藥占40%，補氣補血藥占60%，其中補腎壯陽藥占28%，滋補腎陰藥占12%，補氣藥占26%，補血藥占34%。以上統(tǒng)計結(jié)果顯示，活血化瘀通絡(luò)與補益肝腎、氣血是ANFH臨床治療中的兩大主要治則。

表1 內(nèi)治方劑中各類不同功效藥物出現(xiàn)的頻數(shù)與頻率表

表2 不同補虛藥出現(xiàn)的頻數(shù)與頻率表

2.2 四氣五味與歸經(jīng)分析

在161首治療ANFH的內(nèi)治方藥中溫、熱、平三類藥物的累計頻率達到91.2%，其中溫性藥物所占比例最大，為44.5%，其次是熱性藥與平性藥，分別占23.4%與18.6%。此外，甘、辛、咸三類中藥的累計頻率達到94.24%，成為近代醫(yī)家治療ANFH的主要藥味。而甘味藥所占比例最大，其次為辛味藥與咸味藥，苦味藥與酸味藥所占比例較小。在分析內(nèi)治藥歸經(jīng)的過程中發(fā)現(xiàn)，入腎經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)和肝經(jīng)的藥物所占比例最大，累計頻率達到90.22%，其中以入腎經(jīng)的藥物最多，其次是脾經(jīng)、胃經(jīng)和肝經(jīng)。以上結(jié)果顯示，近代醫(yī)家針對ANFH的內(nèi)治過程中普遍認為瘀血阻滯、經(jīng)脈不通、筋骨失養(yǎng)是該病的主要病機，同時注重局部與整體并重，大量應(yīng)用溫經(jīng)散寒、活血化瘀、補腎壯骨類中藥，以達到力宏效專的目的。

2.3 聚類分析

在治療ANFH的161首內(nèi)治方劑共962味藥物中，選擇出現(xiàn)頻次＞20次、累計頻率＞1%的中藥進行聚類分析，以此總結(jié)分析出近代醫(yī)家治療ANFH的遣方用藥規(guī)律，最終形成4個比較有意義的治療骨痹的藥物聚類組合(體):G1:川芎、紅花、補骨脂、山萸肉;G2:丹參、牛膝、補骨脂、山萸肉、骨碎補、甘草;G3:淫羊藿、薏苡仁、乳香、獨活、茯苓、桑寄生、蜈蚣;G4:丹參、牛膝、補骨脂、山萸肉、骨碎補、甘草、淫羊藿、薏苡仁、乳香、獨活、茯苓、桑寄生、蜈蚣、川芎、紅花(圖1)。

圖1 近現(xiàn)代醫(yī)家治療股骨頭缺血性壞死高頻藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

“四性”是中醫(yī)理論針對疾病證候的寒熱所發(fā)揮的作用進行總結(jié)，以及從藥物作用于機體后所產(chǎn)生的效果中得出的［8］?！拔逦丁笔菍λ幬锕πг谀撤N程度上的一種歸納或概括，長期的實踐說明大多數(shù)中藥的藥味與功效相統(tǒng)一，或者在很大程度上具有一定的相關(guān)性［9］?！皻w經(jīng)”是中藥學(xué)理論的一部分，它用來表示藥物的作用部位，是藥物對機體不同部位的選擇作用?！皻w”是藥物作用部位的歸屬，“經(jīng)”是臟腑經(jīng)絡(luò)。人體每一臟腑都有其獨自的經(jīng)絡(luò)循行，所以某藥物歸某經(jīng)，即表示藥物作用部位主要在某一臟腑或經(jīng)絡(luò)。近年來，在中醫(yī)臨床實踐工作過程中出現(xiàn)了辨證偏重于藥物功效的選擇，而忽略了藥物性味的問題，因此有必要進行此面的研究與探討，以期為臨床提供借鑒與參考。

本文通過對161首方劑以及962味藥物進行總結(jié)與規(guī)律分析，近現(xiàn)代醫(yī)家治療ANFH時總體方藥藥味以甘、辛為主，藥性以溫、平為主，歸經(jīng)以肝脾腎為主，藥類以活血化瘀藥、補虛藥、散寒通絡(luò)祛風濕藥為主;得出該病的基本證型有4個，分別為腎虛血瘀、氣滯血瘀、肝腎虧虛、氣血兩虛，總的治法治則以活血化瘀與補益肝腎氣血為主。以上研究結(jié)果在一定程度上驗證了中醫(yī)藥治療ANFH時理法方藥的一致性。此外，在對962味中藥出現(xiàn)頻次的統(tǒng)計中顯示，活血化瘀行氣類中藥占39.5%，所占比重最大，進一步說明了“氣、血”在中藥治療ANFH的主導(dǎo)作用。明·龔?fù)①t在《壽世保元》中也提到:“人生之初，具此陰陽，則亦具此氣血;所以得全生命者，氣與血也;血氣者，人身之根本也”，血氣不和，百病乃變化而生。因此歷代醫(yī)家在治療ANFH時自始至終都注重對氣血的調(diào)理與補益，凡此值得我們在臨床中予以借鑒與利用。

今后如何將更多更科學(xué)的數(shù)理統(tǒng)計方法、方劑計量學(xué)等應(yīng)用于中醫(yī)藥的研究中，不僅是中醫(yī)藥規(guī)范化、精確化研究的重要內(nèi)容，也是中醫(yī)藥特色理論及其應(yīng)用發(fā)展的時代要求，更是挖掘中醫(yī)藥學(xué)特色優(yōu)勢以及解決在信息時代中醫(yī)藥學(xué)自身發(fā)展和創(chuàng)新的關(guān)鍵所在。

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