馮冬蘭，查道成，劉源瀛

(1.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473061;2.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261053)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrorne，PCOS)是婦科常見的1種以雄性激素過多，長期無排卵且伴有內(nèi)分泌和代謝紊亂的疾病，臨床以月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等為表現(xiàn)。本病發(fā)病機理較為復(fù)雜，研究發(fā)現(xiàn)其與原發(fā)性卵巢和下丘腦功能異常、原發(fā)性腎上腺功能異常、高胰島素血癥等因素有一定關(guān)系［1］?；赑COS屬生殖內(nèi)分泌疾病，而中醫(yī)學(xué)認為“腎為先天之本”、“腎主封藏”、腎主生殖”，有學(xué)者提出本病與腎虛有一定的關(guān)系［2，3］。筆者從腎入手論治本病取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年4月至2012年5月婦科門診確診的PCOS且不孕患者共計80例，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組40例，年齡25～34歲，平均年齡(27.33±2.54)歲，病程5個月～4年，平均病程(1.38±0.23)年;對照組40例，年齡23～35歲，平均年齡(26.70±2.73)歲，病程4個月～4年，平均病程(1.43±0.54)年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合2003年美國與歐洲生殖協(xié)會鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:①稀發(fā)排卵或無排卵;②高雄激素血癥的生化指標(biāo)和(或)臨床表現(xiàn);③卵巢多囊性改變:一側(cè)或單側(cè)卵巢的直徑2～9mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10ml;④符合上述3條中2條。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn);②BBT單相;③LH/FsH≥2～3;④雙側(cè)輸卵管通暢;⑤男方檢查無異常。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除其他高雄激素病因;②先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等;③年齡:＞36歲或＜18歲;④有生育要求者，須排除非多囊卵巢綜合征因素引發(fā)不孕的其他因素。

1.4 方法

對照組于自然月經(jīng)或撤退性出血第5天開始口服達英-35(德國拜耳生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字J20100003，含醋酸環(huán)丙孕酮 2mg和炔雌醇0.035mg)，每日1片，連服21d。停藥后待撤退性出血第5天起重復(fù)服用，共4個周期。治療組在此基礎(chǔ)上，從月經(jīng)周期第5天加用自擬的補腎化痰湯治療:熟地黃 30g，山茱萸 12g，枸杞子 20g，菟絲子20g，當(dāng)歸 12g，白芍 10g，山藥 30g，茯苓 20g，白術(shù)15g，炙甘草6g。兼氣郁者加香附15g、柴胡12g;腰痛者加杜仲15g、仙靈脾10g、制首烏15g;卵巢明顯增大者加夏枯草30g、皂刺6g;血瘀甚者加益母草20g、丹參20g。無排卵或無妊娠則下一周期重復(fù)治療，連續(xù)用藥4個周期。

1.5 觀察指標(biāo)

2組治療前后月經(jīng)周期的第2～4天取清晨空腹靜脈血，測性激素血催乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T);測患者基礎(chǔ)體溫;采用腹部超聲檢查雙卵巢大小。

1.6 療效判斷

參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中藥新藥治療月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕的療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效:月經(jīng)恢復(fù)正常周期，停藥后月經(jīng)規(guī)則連續(xù)3個周期以上，各種癥狀明顯減輕，基礎(chǔ)體溫雙相或受孕者，血中激素值基本正常，B超示卵巢恢復(fù)正常大小;有效:月經(jīng)周期恢復(fù)正常，但停藥后不到3個周期病情復(fù)發(fā)者，各種癥狀有所減輕，血中激素值趨于正常，B超顯示卵巢比治療前縮小;無效:月經(jīng)紊亂，各種癥狀無減輕，基礎(chǔ)體溫單相，血中激素值無明顯變化，卵巢大小無變化。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SSPS12.0軟件設(shè)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

表1顯示，治療組總有效率87.5%，對照組總有效率70%，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2 2組治療前后性激素比較

表2顯示，2組患者治療前各項激素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;連續(xù)用藥4個周期后，2組PRL、LH、T均下降明顯(P＜0.01或P＜0.05);2組治療后FSH、E2較治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);組間治療后比較，治療組 PRL、LH、T較對照組下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較

表2 2組治療前后性激素比較(±s)

表2 2組治療前后性激素比較(±s)

注:與治療前比較:*P＜0.05，與對照組治療后比較:△P＜0.05

組 別 時間 PRL(μg/L) FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(ng/L) T(μg/L)6 1.65±0.44(n=40) 治療后 12.84±3.54＊△ 8.11±1.23 8.60±2.28＊△ 61.54±20.33 0.76±0.23＊△對照組 治療前 17.76±4.87 7.01±1.09 12.87±2.32 61.47±20.54 1.69±0.67(n=40) 治療后 14.85±3.67* 7.35±1.23 9.65±1.67* 60.36±20.87 1.03±0.54治療組 治療前 18.44±4.33 7.32±1.06 12.44±2.64 60.44±20.6*

2.3 2組治療前后B超卵巢體積比較

表3顯示，2組治療后卵巢體積較治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 2組治療前后B超卵巢體積比較

3 討論

PCOS是生育期女性最常見的一種內(nèi)分泌紊亂疾病，臨床以排卵障礙、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、肥胖、雄激素增多、卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，也是導(dǎo)致不孕的主要原因，大約占1/3左右。PCOS發(fā)病主要原因系垂體促性腺激素的分泌失調(diào)，導(dǎo)致垂體分泌的LH/FSH的比例失調(diào)，并可出現(xiàn)高T、FSH、LH和低E2變化。血液中LH水平增高或LH作用增強，在PCOS的發(fā)病機制中起關(guān)鍵作用，被認為是PCOS的主要內(nèi)分泌性激素變化和特征［6，7］，并會影響月經(jīng)及卵泡的發(fā)育［8］。因此，西醫(yī)主要采用抑制LH分泌、降低雄激素分泌水平的藥物。達因-35為無雄激素活性的孕激素，具有較強的抗雄激素作用，因而被學(xué)者推薦選用。臨床研究顯示，其能抑制垂體分泌促性腺激素，能使高LH所導(dǎo)致囊性增大的卵巢體積縮小，并可恢復(fù)月經(jīng)周期，使卵巢恢復(fù)自然排卵。而炔雌醇有利于精子順利通過宮頸黏液，減少游離睪酮，使恢復(fù)自然排卵的子宮內(nèi)膜達到一定厚度，有利于受精卵著床，提高受孕率［9］。但其存在一定的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓升高、頭痛等，影響其在臨床中運用［10］。

中醫(yī)學(xué)雖無PCOS病名，但根據(jù)其表現(xiàn)，將其歸屬“不孕”、“崩漏”、“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”等范疇。中醫(yī)藏象學(xué)說認為，腎為先天之本，所藏之精為生長發(fā)育和生殖的動力，而沖為血海，任主胞胎，三者與女子生殖功能密切相關(guān)。中醫(yī)“腎主生殖”理論中，腎代表腎、沖任、胞宮間功能的控制和調(diào)節(jié)［11，12］。若先天腎氣不足，或房勞太過，致腎精虧耗、天癸不充、沖任不足，可導(dǎo)致月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、不孕。宋·《圣濟總錄》指出:“婦人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒也。”清·肖賡《女科經(jīng)綸》說“婦人不孕……有腎虛精弱，不能融育成胎……有嗜欲無度，陰精衰憊?！贝送?，本病多出現(xiàn)肥胖亦和腎虛有關(guān)。腎在人體水液代謝過程中起重要作用，若腎蒸騰氣化失常，可致關(guān)門不利，水濕停滯體內(nèi)。另腎陽虧虛，命門火衰，火不暖土，脾氣亦虛，水濕停聚，痰阻胞宮，沖任不通，亦可致閉經(jīng)、不孕［13］;痰阻胞宮，氣機不暢，血脈瘀阻，卵巢呈多囊性增大?！蹲C治準(zhǔn)繩·女科》云:“婦人瘕瘕，并屬血病……瘀血停凝，結(jié)為痞塊”，充分說明腎虛是導(dǎo)致痰濕、瘀血的根本，因此治療當(dāng)從腎論治，補腎化痰，佐以活血。補腎化痰湯方由熟地黃、山茱萸、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、白芍、山藥、茯苓、白術(shù)、炙甘草組成。本方以熟地黃、山茱萸為君，熟地黃味甘，性溫歸肝、腎經(jīng)，能補血滋潤、益精填髓。《本經(jīng)逢原》謂其:“熟地黃，假火力蒸曬，轉(zhuǎn)苦為甘，為陰中之陽，故能補腎中元氣?！鄙捷侨馑帷?，微溫，歸肝、腎經(jīng)，能補益肝腎、收斂固澀，為臨床常用補腎之上品。兩藥相伍，可補益腎精，性溫而不燥，補而不峻，達“陰陽調(diào)和”之意。枸杞子味甘、性平，養(yǎng)肝滋腎。明·李中梓《本草通玄》謂:“枸杞子，補腎益精?！陛私z子味辛、甘平，善入腎經(jīng)，陰陽并補。《藥性論》謂其:“治男子女人虛冷，填精益髓?！鄙剿幰婺I氣，健脾胃補腎澀精，三藥共為臣藥，助熟地黃、山茱萸補腎益精。當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)共為佐藥，當(dāng)歸配伍白芍補血柔肝，養(yǎng)血補血，使?fàn)I血充盈;茯苓、白術(shù)益氣健脾、化痰除濕，炙甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥配伍，可補腎益精，健脾化痰，調(diào)理沖任，陰陽并補?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，補腎藥可調(diào)節(jié)糾正下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調(diào)，能起到很好的促進卵泡發(fā)育、誘發(fā)排卵之功，促進卵泡發(fā)育與排卵［14］，從而有利于調(diào)控女性生殖功能紊亂。

從本次研究結(jié)果顯示，治療組在口服避孕藥基礎(chǔ)上加用中藥治療，其能明顯提高臨床療效，改善性激素紊亂，軟化卵巢包膜，提高排卵率和妊娠率，表明“腎主生殖”理論對臨床治療女性不孕不育有一定的指導(dǎo)作用，值得進一步研究運用。

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