韓 斐

(新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

腎小球硬化是多種慢性腎臟疾病進(jìn)行性發(fā)展的最后轉(zhuǎn)歸，是大多數(shù)腎臟疾病的共同病理特征，是不同腎臟疾病終末期共同的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，主要特點(diǎn)是腎小球系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度積聚，能引起腎單位結(jié)構(gòu)和功能破壞，最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭。目前在基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中針對(duì)腎小球硬化的治療仍處于探索階段，中西醫(yī)結(jié)合防治本病有一定的優(yōu)勢(shì)。筆者結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，從中醫(yī)文獻(xiàn)中發(fā)掘新的理論與方法，用于腎小球硬化的治療，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

入選病例均為我院2009年1月至2012年7月間住院患者共40例，按隨機(jī)對(duì)照的方法，查隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組進(jìn)入研究，診斷標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)腎活檢確診為原發(fā)性腎小球硬化;②符合中華腎病專業(yè)委員會(huì)2007年腎病綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)者。納入標(biāo)準(zhǔn):①24h尿蛋白定量≥3.5g;②血ALB≤30g/L;③伴浮腫或高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②狼瘡性腎炎、IgA腎病、過(guò)敏性紫癜腎炎等疾病引起的繼發(fā)性腎小球硬化。

1.2 治療分組

表1顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療組21例，其中男11例，女10例，平均年齡(31±14)(17～58)歲，平均病程(14.2±15.8)(1～40)月。基礎(chǔ)治療組19例，其中男10例，女9例，平均年齡(30±16)(18～57)歲，平均病程(15.8±18.9)(2～50)月，2組臨床特征基本相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組一般情況比較

1.3 治療方案

中西醫(yī)結(jié)合治療組和基礎(chǔ)治療組均采用基礎(chǔ)治療，包括低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、抗凝、降脂及激素加免疫抑制劑支持及對(duì)癥治療，中西醫(yī)結(jié)合組加用化痰活血湯，除加用中藥治療措施2組相同外。化痰活血湯由黨參、黃芪、白術(shù)、蘇梗、法半夏、薏苡仁、益母草、川芎、郁金、丹參等組成，臨證辨證加減，每日l(shuí)劑，水煎2次，每劑煎200～250mL，混合后分早晚2次溫服，療程12周。

1.4 觀察指標(biāo)

患者的一般資料包括性別、年齡;基礎(chǔ)病情況包括高血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、血ALB、肝腎功能、血脂。根據(jù)最后一次結(jié)果確定完全緩解、部分緩解、未緩解、慢性腎功能衰竭。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

①完全緩解:血ALB＞35g/L，24h尿蛋白定量＜0.2g;②部分緩解:血 ALB在30～35g/L，24 h尿蛋白定量≤3.5g;③未緩解:血ALB＜30g/L，24h尿蛋白定量＞3.5g:④慢性腎功能衰竭:血肌酐持續(xù)＞132umol/L，排除腎前性因素。

1.6 腎臟病理檢查

所有標(biāo)本按常規(guī)方法行HE及嗜銀染色。將腎小球病變范圍分為3級(jí):Ⅰ級(jí):病變范圍＜1/3;Ⅱ級(jí):病變范圍在1/3＜2/3;Ⅲ級(jí):病變范圍≥2/3。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2顯示，2組患者經(jīng)過(guò)12周的治療，觀測(cè)患者臨床癥狀及理化指標(biāo)，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、血ALB、肝腎功能、血脂。2組治療12周后均較治療前好轉(zhuǎn)，從療效判定標(biāo)準(zhǔn)匯總分析，中西醫(yī)結(jié)合組的總緩解率達(dá)85.71%，基礎(chǔ)治療組總緩解率57.89%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

3.1 痰瘀理論與腎小球硬化

痰瘀理論是中醫(yī)病因病機(jī)理論中的一個(gè)重要組成部分，早在內(nèi)經(jīng)中就有相關(guān)記載。如《靈樞·百病始生》:凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成矣。其后在《傷寒雜病論》中得到了臨床應(yīng)用，如鱉甲煎丸、侯氏黑散、葦莖湯等都是痰瘀同治的有效方劑。至元·朱丹溪首次提出痰挾瘀血，遂成窠囊之說(shuō)，并提出痰瘀同治豐富了痰瘀理論。近代醫(yī)療實(shí)踐中，特別是建國(guó)以來(lái)痰瘀理論得到了廣泛研究，尤其是應(yīng)用于治療疑難雜病、危重病癥和老年病。如名老中醫(yī)關(guān)幼波主張對(duì)于疑難怪病應(yīng)當(dāng)從痰辨證，治痰要活血，血活則痰化［1］。劉廣宏提出痰與瘀是疑難怪病之根、危急重癥之源的觀點(diǎn)，認(rèn)為痰瘀雖為不同病理產(chǎn)物，但有同一性，津血同源，津液凝滯可成痰，血滯不行則成瘀。在致病特點(diǎn)上，痰瘀凝聚多形成腫塊，如瘰疬、癭瘤、癜積等，主張治當(dāng)滌痰祛瘀［2］。

表2 2組治療后療效比較(n/%)

痰瘀理論正逐漸成為疑難危重病癥防治新的指導(dǎo)理論。運(yùn)用痰瘀理論開(kāi)展對(duì)腎小球硬化的防治研究，是中西醫(yī)結(jié)合臨床研究一個(gè)新的領(lǐng)域。腎小球硬化的形成是漫長(zhǎng)的過(guò)程，在疾病形成的過(guò)程中，由血瘀導(dǎo)致痰凝、由痰致瘀，相互促進(jìn)、相互影響、惡性循環(huán)。痰凝與瘀血膠結(jié)一起，積于腎絡(luò)，時(shí)間越長(zhǎng)，久積不去，最終導(dǎo)致腎小球硬化的病理?yè)p傷，因此在其治療上須痰瘀兼顧。但由于其形成過(guò)程有其獨(dú)特的特點(diǎn)，有別于其他痰瘀同病的疾病，所以在治療上也應(yīng)采取相應(yīng)的方法和藥物。

3.2 從痰瘀論治腎小球硬化

痰是腎小球硬化進(jìn)展過(guò)程中的必然產(chǎn)物，是腎小球硬化的重要物質(zhì)基礎(chǔ)［3］。慢性腎功能衰竭患者多見(jiàn)面色晦黯、肌膚甲錯(cuò)、腰痛、肢體麻木、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)迂曲、脈澀等血瘀證表現(xiàn)，說(shuō)明其體內(nèi)瘀血的存在。

腎小球硬化屬于癥積范疇［4］，痰瘀在癥積的形成中起著重要作用。朱丹溪說(shuō):“塊乃有形之物也，痰與食積、死血而成也。［5］”積聚癥瘕之治，朱丹溪提出:“大法咸以軟之，削之，消之，行氣開(kāi)痰為主。［5］”對(duì)指導(dǎo)腎小球硬化的防治具有重要意義。江蘇名老中醫(yī)朱辟疆認(rèn)為［6］，濕熱、瘀血是造成腎小球硬化病理?yè)p害的直接原因，難治性腎小球硬化突出表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脈絡(luò)瘀阻，邪實(shí)成為突出矛盾。濕熱血瘀互結(jié)是難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化腎病綜合征的主要病機(jī)，清利濕熱、解毒活血是治療難治性腎小球硬化的基本大法，濕熱、水濕也是痰瘀理論的基礎(chǔ)。

腎小球硬化的病理變化在于細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度積聚，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解或抑制其積聚，是防治腎小球硬化的重要途徑。李春曉［7］從糖尿病腎病腎小球硬化的研究入手，探討了中西醫(yī)結(jié)合治療腎小球硬化的機(jī)制及優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為聯(lián)合中藥治療可以提高部分酶的活性，保護(hù)腎臟，降低部分酶的活性，延緩病變，抑制各種因子的表達(dá)，改善微循環(huán)，高血脂等指標(biāo)。

腎小球硬化病程中過(guò)度積聚的細(xì)胞外基質(zhì)屬于中醫(yī)痰的范疇，針對(duì)這種痰，只有采用“咸以軟之，堅(jiān)者削之”的方法，才能起到摧堅(jiān)潰壘的作用。但單純祛痰則瘀血難除，若僅祛其瘀則痰更難化［8］。因此必須痰瘀兼治，化痰軟堅(jiān)不忘祛瘀，活血祛瘀莫忘化痰，以收“消瘀則痰亦治，治痰則瘀亦消”的效果。血瘀同樣是腎小球硬化的重要病理變化，趙艷明等［9］觀察桃核承氣湯對(duì)腎小球硬化大鼠腎功能的影響。采用5/6腎切除法建立腎小球硬化大鼠模型，連續(xù)觀察給藥后各組大鼠腎功能變化情況，發(fā)現(xiàn)模型組大鼠腎功能持續(xù)下降，血肌酐、尿素氮持續(xù)升高，各治療組與模型組比較有不同程度下降。認(rèn)為桃核承氣湯可改善模型大鼠腎功能，延緩腎小球硬化進(jìn)展。我們進(jìn)行的臨床研究，依據(jù)中醫(yī)的痰瘀理論擬定的化痰活血湯，主要由由黨參、黃芪、白術(shù)、蘇梗、法半夏、薏苡仁、益母草、川芎、郁金、丹參等組成，其中以法半夏、薏苡仁化痰，益母草、川芎、郁金、丹參活血，并以黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣，蘇梗以調(diào)氣機(jī)，諸藥合用功在化痰活血，從痰瘀兩個(gè)方面對(duì)腎小球硬化的病理變化給予治療。通過(guò)臨床觀察，從癥狀及理化指標(biāo)顯示出應(yīng)用痰瘀理論的療效要優(yōu)于目前規(guī)范的基礎(chǔ)治療。

結(jié)合腎小球硬化的實(shí)驗(yàn)和臨床研究及痰瘀理論的發(fā)展我們可以發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療腎小球硬化可以優(yōu)于單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療，尤其是痰瘀理論在腎小球硬化研究中的應(yīng)用，可以從其病理變化、發(fā)病過(guò)程、治療預(yù)后等多方位進(jìn)行積極有效的干預(yù)。具有較大的研究前景。期待下一步能進(jìn)行大樣本多中心的臨床研究，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療腎小球硬化的優(yōu)勢(shì)。

［1］北京中醫(yī)學(xué)院.關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1979:185－237.

［2］劉廣宏.淺談“痰瘀同病”學(xué)說(shuō)在臨床中的應(yīng)用［J］.陜西中醫(yī)函授，1990(3):6-7.

［3］孫敬昌，鄒積隆.痰與腎小球硬化相關(guān)的理論探討［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，30(2):114-115.

［4］王永鈞，張敏鷗.痰瘀互結(jié)與腎內(nèi)微型癥積［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4(1):1.

［5］朱丹溪.丹溪心法［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008:160-161.

［6］劉永平，朱辟疆.朱辟疆治療難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22(7):530-532.

［7］李春曉.中藥延緩糖尿病腎病腎小球硬化的作用機(jī)制［J］.臨床合理用藥，2011，4(6A):107.

［8］孫敬昌.從痰瘀論治腎小球硬化理論探析［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(8):1691-1693.

［9］趙艷明，紀(jì)寶華，符強(qiáng).桃核承氣湯對(duì)腎小球硬化大鼠腎功能的改善作用［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21(3):390-391.