張 穎，陳宇霞，黃世敬，潘菊華，吳 巍，薛柳華，張先慧，雷曉明

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

本研究通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)及收集全國艾滋病臨床專家的診療經(jīng)驗，整合近年來中醫(yī)治療艾滋病惡心嘔吐的研究成果，擬訂了艾滋病惡心嘔吐中醫(yī)診療操作規(guī)程調(diào)查問卷，開展專家問卷調(diào)查，以規(guī)范艾滋病惡心嘔吐中醫(yī)診療行為，推動中醫(yī)藥的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

1 方法

1.1 資料收集

中文通過CNKI數(shù)字圖書館期刊全文數(shù)據(jù)庫檢索1985年至2011年國內(nèi)期刊文獻(xiàn)，外文文獻(xiàn)通過EMCC數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，首先查閱有關(guān)艾滋病惡心嘔吐的臨床指南及艾滋病惡心嘔吐中醫(yī)診療規(guī)范，關(guān)鍵詞輸入“艾滋病”、“嘔吐”、“中醫(yī)”、“Nausea”、“Vomitting”、“HIV/AIDS”等，收集相關(guān)艾滋病惡心嘔吐的中醫(yī)理論綜述及臨床診療經(jīng)驗。

1.2 制訂調(diào)查問卷

匯集艾滋病惡心嘔吐的臨床診療成果，與該領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行反復(fù)論證，撰寫包括概述、病因病機、四診及輔助檢查、診斷與辨證、治療等內(nèi)容的艾滋病惡心嘔吐調(diào)查問卷，具體操作過程如下。

1.2.1 第一輪調(diào)查問卷制訂 根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容，梳理流行病學(xué)研究、病因病機、辨證及治療、療效評價等臨床資料及報道，綜述艾滋病惡心嘔吐的中醫(yī)診療現(xiàn)狀，經(jīng)過課題組研究討論及邀請本院和在京艾滋病專家論證，撰寫艾滋病惡心嘔吐中醫(yī)臨床診療調(diào)查問卷，包括①概述;②病因病機;③四診及輔助檢查;④診斷與辨證;⑤治療;⑥調(diào)護(hù);⑦療效評價;⑧分級評分標(biāo)準(zhǔn)等。每項內(nèi)容附3個答案供選擇，包括①同意;②不同意;③不確定，并另附專家補充意見。

1.2.2 第一輪問卷調(diào)查發(fā)放及回收 通過電話、郵寄或會議，在全國范圍內(nèi)遴選從事艾滋病研究2年以上具有副高職稱以上的中醫(yī)臨床專家26人填寫調(diào)查問卷，其中正高職稱12人，副高職稱14人，分別來自于北京、河南、廣西、云南、安徽等地區(qū)的醫(yī)院及研究單位。專家對每項內(nèi)容選擇同意、不同意或者不確定，對持有不同意見或不確定選項附補充意見。第一輪問卷回收后匯總專家反饋信息，建立數(shù)據(jù)庫錄入。

1.2.3 第二輪調(diào)查問卷形成 整理第一輪調(diào)查問卷結(jié)果，再次邀請艾滋病專家就第一輪問卷修改意見進(jìn)行商榷，制訂第二輪調(diào)查問卷，并繼續(xù)在全國范圍內(nèi)遴選專家(除外第一輪調(diào)查專家)對第二輪問卷進(jìn)行調(diào)研，填寫方式與第一輪調(diào)查問卷相同。填寫問卷專家24人，正高職稱15人，副高職稱6人，中級職稱1人，初級2人，分別來源于河南、云南、河北和重慶等地區(qū)?；厥盏诙唵柧碓俅谓?shù)據(jù)庫，錄入問卷修改信息。

1.3 質(zhì)量控制

1.3.1 調(diào)查問卷內(nèi)容的真實性及權(quán)威性 廣泛收集國內(nèi)外有關(guān)艾滋病惡心嘔吐的研究資料和臨床報道，尋找確認(rèn)水平高的中醫(yī)臨床診療方式制訂成格式和內(nèi)容統(tǒng)一的調(diào)查問卷，并印發(fā)填表說明書。

1.3.2 調(diào)查問卷內(nèi)容的專業(yè)性 培訓(xùn)中醫(yī)醫(yī)生或選擇從事中醫(yī)艾滋病理論研究及臨床工作的中醫(yī)醫(yī)生組成專門艾滋病診療規(guī)程課題組，通過填寫專家信息表，遴選有權(quán)威性和代表性的艾滋病專家進(jìn)行理論指導(dǎo)。

1.3.3 調(diào)查問卷管理的嚴(yán)謹(jǐn)性 問卷發(fā)放與回收由專人負(fù)責(zé)，通過電話聯(lián)系確認(rèn)專家信息，保證調(diào)查問卷發(fā)放落實到人，問卷回收后及時對問卷進(jìn)行核對，統(tǒng)一保管，以保證資料收集的完整性、真實性和可靠性。

2 統(tǒng)計學(xué)方法

調(diào)查問卷采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計分析，通過肯德爾和諧系數(shù)(Kendalls W)檢驗，專家對調(diào)查問卷重要性方面認(rèn)識的差異程度(P＜0.05)有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用L.J.Cronbach方法，即信度系數(shù)α檢驗調(diào)查問卷內(nèi)容的可靠性或穩(wěn)定性，α＞0.9則該問卷的信度甚佳;α＞0.8以上可接受;α＞0.7以上問卷應(yīng)進(jìn)行較大修訂，但仍不失其價值;如果＜0.7則應(yīng)棄之。

3 結(jié)果

3.1 第一輪調(diào)查問卷結(jié)果

統(tǒng)計結(jié)果顯示，完整問卷回收率80%，協(xié)調(diào)和諧系數(shù) Kendall＇s W=0.084，經(jīng)檢驗(P＜0.05)有統(tǒng)計學(xué)意義。調(diào)查問卷內(nèi)容的修改意見為:(1)概述:同意率88%，不確定率12%，建議去除“血管舒縮變化”和改“心動過速”為“心悸”;(2)病因病機:同意率88.5%，不確定率11.5%，建議“濕熱”改為“外邪”，“耗氣傷津”改為“耗氣損陽”;(3)四診及輔助檢查:采集病史和一般檢查同意率100%，輔助檢查同意率96%，不確定4%;(4)診斷與辨證:診斷標(biāo)準(zhǔn)同意率92%，不確定率8%，提出建議認(rèn)為嘔吐時間有些過長，對是否發(fā)生在HAART后要描述清楚;辨證標(biāo)準(zhǔn)同意率92%，不確定8%，建議“肝胃不和”應(yīng)改為“肝寒犯胃”;(5)治療:辨證用藥濕邪中阻同意率96%，不確定4%，建議刪除“濕郁化熱型”;肝胃不和同意率85%，不確定15%，建議加“丹梔逍遙散”和“左金丸”;脾胃虛弱同意率96%，不確定4%，建議增加“減少誘因”;推拿按摩同意率96%，不確定4%，建議增加足三里按壓;(6)調(diào)護(hù):同意率100%，同時強調(diào)加強鍛煉及根據(jù)藥理不良反應(yīng)調(diào)整用藥時間。

3.2 第二輪調(diào)查問卷結(jié)果

問卷回收率93.75%，信度系數(shù)α0.759，提示該問卷雖需修訂但仍具有參考價值。表2是專家問卷填寫意見反饋信息，概述(附補充意見:增加與服用抗病毒藥物有關(guān))、病因病機(附補充意見:抗病毒藥物損傷脾胃)、四診及輔助檢查(附補充意見:甲功、甲乙丙肝檢測)、診斷與辨證(同意率100%，不同意率0%，不確定率0%)，其中概述、病因病機等選項中附個別參考意見作為補充。另辨證治療分型中肝胃不和同意率96%，不確定率4%，提示并附補充意見，建議考慮丹梔逍遙散。

3.3 艾滋病嘔吐中醫(yī)診療操作規(guī)程修訂結(jié)果

匯總第一輪及第二輪調(diào)查問卷反饋信息，再次邀請艾滋病專家進(jìn)行論證，并經(jīng)權(quán)威專家進(jìn)行最后審訂，初步制訂《艾滋病惡心嘔吐中醫(yī)診療操作規(guī)程圖》(見圖1)。

4 討論

中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)已成為中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的重要內(nèi)容，規(guī)范艾滋病中醫(yī)診療行為有助于推動艾滋病中醫(yī)治療的發(fā)展。作為一種新型疾病，對艾滋病的中醫(yī)治療目前已形成自己獨特的理論認(rèn)識和臨床經(jīng)驗。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡心嘔吐為艾滋病病毒感染或給予HAART療法后引起的常見并發(fā)癥之一，是艾滋病病毒和化學(xué)藥物損傷氣血津液，導(dǎo)致脾失健運、胃失和降上逆而引起，因此脾胃功能在艾滋病治療中得到關(guān)注。劉志斌［1］等提出“脾胃學(xué)說”，認(rèn)為“四季脾旺不受邪”。徐立然［2］提出脾臟虛損是艾滋病的基本病機，認(rèn)為脾氣虛弱則臟腑功能失調(diào)，氣機逆亂則濁陰上逆、脘痞嘔逆，故治療上健脾和胃、降逆止嘔為治療本病的主要治法。張明利等［3］用小半夏加茯苓湯治療惡心有效率91.67%，嘔吐為95%。劉翠娥等［4］用平胃散治療消化道癥狀療效也優(yōu)于西藥治療組。

圖1 艾滋病惡心嘔吐中醫(yī)診療操作規(guī)程圖

調(diào)查問卷是中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的重要方法，本課題組擬制定《艾滋病惡心嘔吐中醫(yī)診療操作規(guī)程》，為保證其學(xué)術(shù)性、科學(xué)性和可靠性，在對艾滋病惡心嘔吐相關(guān)理論研究及臨床報道進(jìn)行梳理后，制定艾滋病惡心嘔吐中醫(yī)診療操作規(guī)程調(diào)查問卷，發(fā)放給全國艾滋病高發(fā)區(qū)且長年從事艾滋病研究及治療的專家填寫，填寫問卷的專家分別來自艾滋病高發(fā)區(qū)長年從事臨床治療的中醫(yī)醫(yī)生，通過協(xié)調(diào)系數(shù)和可信度及專家同意率來驗證調(diào)查問卷內(nèi)容的使用價值。

第一輪調(diào)查問卷結(jié)果可見，惡心嘔吐的概述、病因病機、診斷及辨證治療的同意率在80%以上，協(xié)調(diào)和諧系數(shù)為0.084，具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示專家對第一輪調(diào)查問卷內(nèi)容的重要性認(rèn)識差異程度較一致，基本上持肯定意見，但仍需進(jìn)行修改完善。第二輪調(diào)查問卷的所有變量同意率幾乎都是100%，僅辨證治療中肝胃不和型有個別專家持不確定態(tài)度，且通過L.J.Cronbach方法對調(diào)查問卷內(nèi)容的可靠性和穩(wěn)定性進(jìn)行信度檢驗，系數(shù)越大，內(nèi)部一致性越高，測得的分?jǐn)?shù)越可靠，反之不可靠。檢驗結(jié)果α系數(shù)為0.759［5］，提示經(jīng)過修改補充后，所有專家一致認(rèn)為第二輪調(diào)查問卷內(nèi)容可靠，具有臨床使用價值。

本次調(diào)查問卷是對近幾十年來艾滋病惡心嘔吐中醫(yī)治療回顧性研究進(jìn)行的歸納和匯總，并經(jīng)過長年從事艾滋病一線治療的中醫(yī)醫(yī)生反復(fù)論證及此領(lǐng)域權(quán)威專家最后審訂。通過專家的同意率、和諧系數(shù)和信度檢驗系數(shù)對調(diào)查問卷內(nèi)容進(jìn)行驗證，第二輪調(diào)查問卷結(jié)果顯示其內(nèi)容有望成為艾滋病惡心嘔吐的中醫(yī)診療操作規(guī)程并供中醫(yī)醫(yī)生參考。

［1］劉志斌，楊冀平.中醫(yī)脾胃學(xué)說與艾滋病中醫(yī)藥防治［J］.中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學(xué)報)，2010，25(7):999-1001.

［2］徐立然，陳關(guān)征，李歡，等.艾滋病“脾為樞機”的認(rèn)識［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(9):1675-1676.

［3］張明利，徐立然，張世璽，等.小半夏加茯苓湯治療艾滋病HAART療法致消化道反應(yīng) 24例［J］.中醫(yī)研究，2006，19(3):48-49.

［4］劉翠娥，李秀惠，孫麗君，等.平胃散對改善艾滋病患者及HIV攜帶者脾胃癥狀的作用研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，23(3):203-205.

［5］David L，Streiner，Geoffrey RN.Health measurement scales:a practical guide their evelopment and use〔M〕.3rd Edition，Oxford New York:Oxford university press，2003:132-133.