鄭 斌，陳 紅，張耀雷，李建輝

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院針灸科，北京 100020;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院推拿科，北京 100700)

寰樞關(guān)節(jié)勞損是除外寰樞關(guān)節(jié)部骨折、脫位、半脫位、畸形的關(guān)節(jié)損傷，寰樞關(guān)節(jié)囊和韌帶充血水腫壓迫高頸髓或椎動(dòng)脈，是本病的基本病理表現(xiàn)［1，2］。臨床常有椎基動(dòng)脈供血不足、高頸髓輕度受壓等以頭暈為主癥的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，損傷的關(guān)節(jié)軟組織也會(huì)游離出并積蓄致痛物質(zhì)，導(dǎo)致頭痛、枕部不適、失眠、耳鳴等癥狀，容易被誤診為神經(jīng)內(nèi)科疾病。我們采用隨機(jī)、對(duì)照、兩中心大樣本等研究方法，以針刺風(fēng)池和外勞宮穴治療寰樞關(guān)節(jié)勞損，并以口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年2～2011年12月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者300例，均為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院針灸科和北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院按摩科門診患者。既往有頸椎病史者280例;經(jīng)頸椎CT三維重建檢查，其中266例頸椎曲度異常，79例有寰椎前弓后緣骨刺，76例有齒突尖骨刺。

按照信封完全隨機(jī)抽取方式分組，將患者分為治療組150例，男35例，女115例，年齡38～85(平均54.3)歲，病程4～27(平均14.4)d;對(duì)照組 150例，男44例，女106例，年齡39～84(平均56.1)歲，病程3～31(平均15.7)d，2組病例的性別、年齡、病程間具有均衡性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ［1］

參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.9-94)——中醫(yī)骨傷科病證之頸椎病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)、頸椎病脊髓功能狀態(tài)評(píng)定法(40分法)，在業(yè)已展開的兩中心聯(lián)合前期臨床工作基礎(chǔ)上，采用頸項(xiàng)轉(zhuǎn)動(dòng)角度測(cè)量、Vas疼痛評(píng)分等客觀指標(biāo)，并以頸椎計(jì)算機(jī)體層三維成像(CT三維重建)為影像學(xué)依據(jù)，擬定診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)如下。

Ⅰ度:頸枕部痛、Vas疼痛評(píng)分≤3分，寰樞椎間旁鈍性壓痛(+)，頸項(xiàng)旋轉(zhuǎn) ＞45°，頭痛/頭暈;Ⅱ度:頸枕部痛、Vas疼痛評(píng)分4～6分，寰樞椎間旁明顯鈍性壓痛(+)，頸項(xiàng)旋轉(zhuǎn)15°～45°，頭痛/頭暈，偶有面部或肢體麻木;Ⅲ度:頸枕部痛、Vas疼痛評(píng)分≥7分，寰樞椎間旁明顯鈍性壓痛(+)或拒按，頸項(xiàng)旋轉(zhuǎn)＜15°，頭痛/頭暈并有惡心或嘔吐，持續(xù)面部或肢體麻木。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

以頸枕部痛為主癥，頭痛、頭暈或面部麻木;體征為寰樞椎間旁鈍性壓痛(+)。頸椎CT三維重建檢查后確診為寰樞關(guān)節(jié)勞損。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有直接暴力傷;頸椎CT三維重建提示寰樞關(guān)節(jié)部骨折、脫位、半脫位、畸形、寰椎橫韌帶骨化;②有非甾體類藥物過(guò)敏史;③有影響療效判定的嚴(yán)重并發(fā)癥;④有肢體癱或大小便失禁;⑤中途退出或失訪者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 方法

2.1 治療組

取雙側(cè)風(fēng)池、外勞宮?；颊呷∽?，安爾碘皮膚消毒劑常規(guī)消毒，用規(guī)格為0.30 mm×25 mm的一次性無(wú)菌不銹鋼針灸針，以?shī)A持法朝鼻尖方向針刺風(fēng)池穴，深度5 mm。捻轉(zhuǎn)得氣，續(xù)以?shī)A持法直刺外勞宮穴，深度5 mm，提插得氣，留針20 min/次，每天1次，治療10d為1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，50mg/次，每天2次，連續(xù)服用10d為1個(gè)療程。

3 結(jié)果

3.1 療效判定［1］

(1)治愈:頸枕部痛及頭痛、頭暈消失，寰樞椎間旁壓痛(－)，頸項(xiàng)活動(dòng)受限恢復(fù)或基本恢復(fù)，Vas疼痛評(píng)分0分;(2)好轉(zhuǎn):頸枕部痛及頭痛、頭暈減輕，寰樞椎間旁壓痛(－)，頸項(xiàng)活動(dòng)受限減輕，Vas疼痛評(píng)分≤2分;(3)無(wú)效:癥狀、體征無(wú)改善，Vas疼痛評(píng)分≥7分。近期療效判定10d內(nèi)完成，遠(yuǎn)期療效判定6個(gè)月后隨訪記錄癥狀、體征。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 2組近期療效比較 表1顯示，對(duì)PP(符合方案數(shù)據(jù)集)人群進(jìn)行綜合療效評(píng)價(jià)，其中治療組脫落2例，實(shí)際完成148例;對(duì)照組脫落4例，實(shí)際完成146例，未見不良反應(yīng))。治療1個(gè)療程后，治療組的治愈率高于對(duì)照組(四格表校正公式χ2=4.52，P＜0.05)。

表1 2組病例近期療效比較(n，%)

3.2.2 2組遠(yuǎn)期療效比較 表2顯示，對(duì)PP(符合方案數(shù)據(jù)集)人群進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)。治療組遠(yuǎn)期療效的平均秩和較藥物組低(P＜0.01)，說(shuō)明治療組的遠(yuǎn)期療效亦優(yōu)于藥物組。

表2 2組病例遠(yuǎn)期療效比較(n，%)

4 典型病案

患者，女，61歲，2011年6月20日初診。后枕部痛伴頭暈2周，既往有頸椎病史9年，此次于起床后發(fā)病，頸枕部脹痛，頭暈;轉(zhuǎn)頸受限并致癥狀加重，未見視物模糊、嘔吐及肢麻無(wú)力。我科首診查體:寰樞椎間旁鈍性壓痛(+)，Vas疼痛評(píng)分6分，頸項(xiàng)旋轉(zhuǎn)45°。經(jīng)頸椎CT三維重建檢查見:頸椎曲度異常，寰椎前弓后緣骨刺。筆者結(jié)合既往病史、刻下癥、查體及輔助檢查，認(rèn)為該病例符合寰樞關(guān)節(jié)勞損(Ⅱ度)診斷，除外排除標(biāo)準(zhǔn)遂納入課題觀察病例。采用信封完全隨機(jī)抽取方式確定為治療組病例，選取雙側(cè)風(fēng)池、外勞宮為主穴，患者坐位，皮膚常規(guī)消毒后用0.30 mm×25 mm毫針針刺，得氣后留針20 min，每天1次，治療10d(1個(gè)療程)后，患者枕部脹痛及頭暈消失，寰樞椎間旁壓痛(－)，頸項(xiàng)活動(dòng)不受限，VAS疼痛評(píng)分0分。

5 討論

寰樞關(guān)節(jié)是脊柱椎體中活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，也是最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性、旋轉(zhuǎn)和屈曲受周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊的支持。樞椎作為左右頭下斜肌、頭后大直肌、頸半棘肌、左右中斜角肌、肩胛提肌的起止點(diǎn)，是上頸段的應(yīng)力中心。上述肌肉發(fā)生勞損、寰椎前弓后緣骨刺、齒突尖骨刺、頸椎曲度異常、有頸椎病史等，均可因輕微的外力導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)附近的韌帶或關(guān)節(jié)囊充血水腫［2］。

寰樞關(guān)節(jié)受頸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支發(fā)出的神經(jīng)支配，第2頸神經(jīng)發(fā)出的枕大神經(jīng)，前支為枕小、耳大和頸皮神經(jīng)在其后向周圍分布。椎動(dòng)脈自寰椎橫突孔上方穿出后，繞過(guò)寰椎側(cè)塊，通過(guò)椎動(dòng)脈溝，經(jīng)枕骨大孔入顱腔在橋腦下沿和對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈匯合為基底動(dòng)脈，分支到迷路動(dòng)脈、橋腦、延腦、大腦枕葉及內(nèi)耳。椎動(dòng)脈在寰樞關(guān)節(jié)部有4個(gè)近乎90°的彎曲，容易受壓;寰樞關(guān)節(jié)充血水腫后可壓迫高頸髓，同時(shí)頭頸部小幅度的旋轉(zhuǎn)即可引起椎動(dòng)脈受到牽拉和扭轉(zhuǎn)，反射性引起椎-基底動(dòng)脈缺血，導(dǎo)致前庭核或迷路供血不足，引起相應(yīng)癥狀［3］。

寰樞關(guān)節(jié)勞損屬中醫(yī)“傷筋”范疇，損傷可引起關(guān)節(jié)部氣滯血瘀、經(jīng)脈痹阻。風(fēng)池穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴，又是足少陽(yáng)、陽(yáng)維之交會(huì)穴，能疏風(fēng)消腫、調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)、醒腦開竅。且風(fēng)池穴的解剖位置在寰樞關(guān)節(jié)部，治療寰樞關(guān)節(jié)勞損屬于“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”［4］?，F(xiàn)代研究證明，針刺風(fēng)池可以改善腦部的血液循環(huán)，改善大腦的缺血缺氧狀況［3］;外勞宮穴為經(jīng)外奇穴，在手背側(cè)，當(dāng)?shù)?、3掌骨之間，掌指關(guān)節(jié)后約0.5寸處，又名“落枕穴”、“項(xiàng)強(qiáng)穴”，為治療頸項(xiàng)痛的奇效穴，具有通絡(luò)解痙、疏風(fēng)定痛的作用。二穴合用能夠緩解寰樞關(guān)節(jié)囊的痙攣，消除充血水腫，加快損傷的康復(fù)。

針灸作為中醫(yī)學(xué)最主要的非藥物療法，鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)得到全球醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。本治療方案操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)，患者在治療中痛苦小、無(wú)副作用，顯現(xiàn)出“驗(yàn)、便、廉”的特點(diǎn)，便于臨床推廣。遠(yuǎn)期療效研究有助于確定患者的就診周期，使患者在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候定期復(fù)診治療，降低發(fā)病率，充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的特色。但存在的以下問(wèn)題不容回避:①由于目前本病的診療標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，我們擬定的診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)顯然欠缺權(quán)威性;②隨著學(xué)科的發(fā)展，寰樞關(guān)節(jié)勞損的疾病命名可能會(huì)進(jìn)一步細(xì)分，對(duì)病例篩選有影響。

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