屈建峰，王瑩瑩，楊金生

(1.北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院針灸科，北京 100075;2.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700)

隨機(jī)對照試驗(yàn)由于其論證強(qiáng)度高、研究結(jié)果可靠、科學(xué)性強(qiáng)、重復(fù)性好，被認(rèn)為是治療性研究的最佳設(shè)計方案，廣泛應(yīng)用于臨床療效評價和治療方法的評價。隨著臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)的報道增多，國內(nèi)外學(xué)者開始對隨機(jī)對照文獻(xiàn)報道質(zhì)量進(jìn)行評價，以了解隨機(jī)對照試驗(yàn)的使用狀況。近30年針灸領(lǐng)域大量開展隨機(jī)對照試驗(yàn)以評價針灸療效，為了解隨機(jī)對照試驗(yàn)在針灸領(lǐng)域中使用及報告情況存在的問題，我們借助針灸治療肩周炎隨機(jī)對照文獻(xiàn)，對作者與主要期刊進(jìn)行電話調(diào)查，初步探討適宜的解決方法。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)收集方法

1.1.1 檢索詞 以“凍結(jié)肩”、“肩周炎”、“漏肩風(fēng)”、“五十肩”、“肩關(guān)節(jié)周圍炎”、“肩凝癥”、“肩痛”、“肩痹”與“針刺”、“針灸”、“針?biāo)帯?、“灸”、“溫針”、“梅花針”、“頭針”“頭皮針”、“耳針”、“皮膚針”、“皮針”、“激光針”、“火針”、“電針”、“刺血”、“拔罐”、“針罐”、“火罐”、“三棱針”、“埋針”、“水針”、“腕踝針”、“滯針療法”、“腹針”、“肩三針”、“針挑療法”、“浮針療法”、“體針”、“針刀”、“刺絡(luò)”、“放血”、“刺血”、“刮痧”、“埋線”為檢索詞。

1.1.2 檢索數(shù)據(jù)庫 計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(1974～2010年12月)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫(1977～2010年12月)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(1989～2010年12月)。手工檢索所有中文針灸期刊、中醫(yī)藥核心期刊及已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)文獻(xiàn)的題目、摘要或正文中提及“隨機(jī)”者;(2)針灸治療肩周炎的文獻(xiàn)，試驗(yàn)組的干預(yù)措施為針灸療法。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)其他疾病繼發(fā)所引起的肩周炎;(2)綜述、摘要、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討、個案報道、動物實(shí)驗(yàn)等類型的研究;(3)重復(fù)報道的文獻(xiàn)，保留發(fā)表時間最近的1篇，其他排除。

1.4 電話調(diào)查作者方法

1.4.1 調(diào)查內(nèi)容 隨機(jī)對照試驗(yàn)方法產(chǎn)生，包括產(chǎn)生方法、產(chǎn)生時間、產(chǎn)生人;隨機(jī)分配隱藏情況，包括隨機(jī)分配決定人、隨機(jī)分組決定人是否參與納入病例、隨機(jī)分配表的保管;不完全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，包括入組人數(shù)、脫落人數(shù)、剔除人數(shù)、失訪情況、是否進(jìn)行了ITT分析和PP分析;盲法使用情況包括患者、醫(yī)生;結(jié)局評定;選擇性報告;其他偏倚包括利益相關(guān)和試驗(yàn)報告是否分析了試驗(yàn)本身存在的偏移可能性。

1.4.2 調(diào)查作者流程

1.5 電話調(diào)查期刊方法

1.5.1 調(diào)查期刊內(nèi)容 隨機(jī)對照文獻(xiàn)的審稿內(nèi)容、審稿專家類別、隨機(jī)對照文獻(xiàn)是否有投稿須知、隨機(jī)對照文獻(xiàn)是否進(jìn)行信息核對、是否跟作者進(jìn)行信息核對、核查內(nèi)容包括哪些。

1.5.2 調(diào)查期刊流程

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索針灸治療肩周炎文獻(xiàn)2302篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要、全文相結(jié)合進(jìn)行篩選，排除非肩周炎、非隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，最終納入345篇針灸治療肩周炎隨機(jī)對照文獻(xiàn)。

2.2 作者單位構(gòu)成情況

2.3 作者調(diào)查結(jié)果

2.3.1 調(diào)查情況結(jié)果 電話追蹤到文獻(xiàn)178篇(51.4%)，無法追蹤到作者的167篇(48.6%)(多數(shù)無法根據(jù)作者提供單位聯(lián)系本人，或作者已退休、離職等)，拒絕接受電話調(diào)查56篇(16.2%)，假隨機(jī)文獻(xiàn)50篇(14.5%)，完全實(shí)施隨機(jī)對照試驗(yàn)13篇(3.8%)，無效文獻(xiàn)4篇(1.2%)(不承認(rèn)發(fā)表或者非本人撰寫)，作者表述不清的 55篇(15.9%)。

2.3.2 完全隨機(jī)方法調(diào)查結(jié)果 表1顯示，根據(jù)課題對13篇針灸治療肩周炎隨機(jī)對照文獻(xiàn)進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果。

表1 13篇完全隨機(jī)對照文獻(xiàn)調(diào)查情況

2.4 期刊調(diào)查結(jié)果

表2顯示，根據(jù)課題設(shè)計對23種學(xué)術(shù)期刊調(diào)查的結(jié)果。

表2 23種醫(yī)學(xué)期刊調(diào)查情況

3 討論

隨機(jī)對照試驗(yàn)是研究治療措施效能的最佳方案，其避免了偏倚的影響，保證結(jié)論真實(shí)、可靠，是臨床實(shí)踐指南、操作規(guī)范等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定的可靠證據(jù)。為了解在針灸領(lǐng)域隨機(jī)對照試驗(yàn)使用及報告情況，對針灸治療肩周炎隨機(jī)對照文獻(xiàn)作者及主要發(fā)表期刊進(jìn)行了電話調(diào)查，調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)針灸隨機(jī)對照試驗(yàn)使用及臨床報道中存在如下問題。

3.1 隨機(jī)化原則誤用

隨機(jī)對照試驗(yàn)應(yīng)用隨機(jī)化原則分組，使合格的受試者具有同樣機(jī)會進(jìn)入“對照組”或“試驗(yàn)組”，接受相應(yīng)的治療方法，其保證試驗(yàn)組和對照組的同質(zhì)性。減少偏倚因素的干擾，增強(qiáng)組間的可比性［1］。在電話調(diào)查過程中，13篇(0.04%)針灸治療肩周炎隨機(jī)對照文獻(xiàn)能夠正確使用“隨機(jī)”，在其余追蹤到的文獻(xiàn)存在如下情況:一是半隨機(jī)，根據(jù)病歷號、住院號、奇偶數(shù)、就診順序等分配受試者;二是直接將患者分成兩部分，前半部分作為“試驗(yàn)組”或“對照組”;三是根據(jù)患者意愿進(jìn)行分配病例;四是沒有采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，而是看到期刊中隨機(jī)對照，在撰寫文獻(xiàn)中添加進(jìn)去;五是在聯(lián)系過程由于聽不懂“隨機(jī)”臨床科研專業(yè)術(shù)語，不能予以正確回答問題。從中我們不難發(fā)現(xiàn)，很多臨床研究者對隨機(jī)化原則認(rèn)識存在誤解。

3.2 臨床醫(yī)師隨意干預(yù)盲法

盲法試驗(yàn)的目的是為了有效地避免研究者或受試者的測量性偏倚和主觀性偏見。臨床藥物試驗(yàn)的盲法操作相對容易，而針灸臨床試驗(yàn)的特殊性決定針灸具體操作，需要臨床研究者參與，實(shí)施雙盲或者三盲存在難度。所以目前針灸隨機(jī)對照試驗(yàn)采用單盲(盲患者)。電話調(diào)查過程，4篇(0.01%)文獻(xiàn)采用正確盲法，其余追蹤到的文獻(xiàn)均未采用盲法或者存在破壞盲法行為。有的文獻(xiàn)為突出試驗(yàn)組的療效，在了解到試驗(yàn)情況后將病人進(jìn)行人為干預(yù)，將病情輕、體質(zhì)好的放到試驗(yàn)組，肆意破壞盲法;還有的暗示性地讓受試對象自己選擇分組，讓患者在一定程度上知道自己的治療方案，更有甚者在測量時任意修改數(shù)據(jù)，從而破壞了整個研究，降低了盲法的效能。

3.3 隨機(jī)方案質(zhì)量控制水平低

在臨床研究中，質(zhì)量控制是為了保證研究的實(shí)施，必須使數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、記錄和報告都符合一定的質(zhì)量管理規(guī)范所建立的有計劃而系統(tǒng)的活動［2］。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對照試驗(yàn)需要多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)，需要管理團(tuán)隊保證研究質(zhì)量。如果某一個單位或者個人在局部范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，其質(zhì)量控制有難度，并存在許多不確定因素。很多個體研究隨意干預(yù)試驗(yàn)，破壞隨機(jī)化原則，修改觀察結(jié)果等，最終研究結(jié)論由人為造成，這種質(zhì)量控制水平低的研究在針灸領(lǐng)域普遍存在。

3.4 隨機(jī)方法報道過于簡單

許多文獻(xiàn)在隨機(jī)對照文獻(xiàn)的研究方法報道上過于簡單，使得讀者無法了解研究方法淵源，不能辨別研究真?zhèn)?。在我們所檢索到的文獻(xiàn)中大部分使用以下2種形式，如“將XX病例患者隨機(jī)分為2組，治療組XX例，對照組XX例”，或者“XX例患者隨機(jī)分為治療組和對照組”，使我們不能看到具體隨機(jī)產(chǎn)生方法過程、產(chǎn)生時間、產(chǎn)生人;隨機(jī)分配隱藏情況，包括隨機(jī)分配決定人、隨機(jī)分組決定人是否參與納入病例、隨機(jī)分配表的保管等。結(jié)果在后來的電話調(diào)查過程中，我們發(fā)現(xiàn)僅有12篇文獻(xiàn)能夠很好地使用并報道隨機(jī)方法，除未追蹤到的文獻(xiàn)外，其余追蹤到均未正確使用隨機(jī)方法，因此報道信息的缺失影響了讀者對研究的認(rèn)同。

3.5 隨機(jī)對照文獻(xiàn)缺乏統(tǒng)一的撰寫體例

為提高隨機(jī)對照文獻(xiàn)報告質(zhì)量，1996年國外臨床試驗(yàn)工作者，統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)的學(xué)者及雜志編輯共同制定CONSORT聲明，規(guī)范隨機(jī)對照文獻(xiàn)報道［3］。我國2001年由《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》引入CONSORT聲明，同時為了提高針刺隨機(jī)對照試驗(yàn)中干預(yù)措施報告的完整性和透明性，CONSORT工作組于2001年對 CONSORT聲明予以擴(kuò)展，即STRICTA標(biāo)準(zhǔn)［4］。經(jīng)歷10多年的發(fā)展，在中國尚未有針灸臨床工作者將CONSORT聲明和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)作為撰寫針刺隨機(jī)對照試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。而我們電話采訪雜志社的過程中，也沒有1家雜志社將其作為投稿標(biāo)準(zhǔn)。目前的投稿須知過于簡單，缺乏不同類型文獻(xiàn)報告的分類標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果使作者無章可循，報道混亂。

3.6 期刊審查機(jī)制不健全

文獻(xiàn)質(zhì)量高低，不僅需要作者嚴(yán)格試驗(yàn)、規(guī)范報道，而且還需要審稿專家嚴(yán)格審查、核對信息，最終決定能否給予發(fā)表，因此審稿專家的意見對隨機(jī)對照文獻(xiàn)發(fā)表作用具有導(dǎo)向性作用。我們在調(diào)查發(fā)現(xiàn)中審稿專家存在如下問題:一是審稿專家類別單一，部分雜志社過度依賴臨床專家，而沒有一稿“多家”審查。23種醫(yī)學(xué)期刊中有5種(21.7%)醫(yī)學(xué)期刊采用不同類別專家審稿制度;二是審稿內(nèi)容不具體。僅有1種醫(yī)學(xué)期刊依據(jù)CONSORT聲明作為審稿標(biāo)準(zhǔn)，其余所謂的審稿更是根據(jù)審稿專家自身專業(yè)特點(diǎn)，沒有確定的、公認(rèn)的針灸隨機(jī)對照文獻(xiàn)審稿標(biāo)準(zhǔn);三是缺乏核對信息。我們在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，6種(26.1%)醫(yī)學(xué)期刊跟作者進(jìn)行信息的核對，而在這6種醫(yī)學(xué)期刊，能夠核查文獻(xiàn)具體研究內(nèi)容的僅1家(0.04%)，這種期刊審稿專家類別單一、審稿內(nèi)容不具體及信息核對缺失造成了許多低質(zhì)量文獻(xiàn)出現(xiàn)在期刊中。綜上所述，針對目前針灸治療肩周炎隨機(jī)對照試驗(yàn)所發(fā)現(xiàn)的問題，我們建議采取以下措施。

3.6.1 增加繼續(xù)教育途徑，提高基層科研水平

我們在所檢索的文獻(xiàn)中來自市級醫(yī)院和基層醫(yī)院的文獻(xiàn)數(shù)量占總量的55%以上，說明市級醫(yī)院和基層醫(yī)院臨床針灸醫(yī)師熱衷科研工作。但在調(diào)查過程中我們發(fā)現(xiàn)，許多臨床醫(yī)師對臨床科研基本原理并不熟悉，產(chǎn)生誤區(qū)，因此增加臨床醫(yī)師科研培訓(xùn)途徑對針灸科研工作具有重要意義。國家可以通過網(wǎng)絡(luò)、電視、光盤等途徑，普及科研知識的培訓(xùn)，提高臨床科研能力，增加臨床醫(yī)生繼續(xù)教育途徑，從而提高針灸臨床科研的質(zhì)量。

3.6.2 制定具體報告標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范作者撰寫行為

目前期刊投稿須知適合所有的論文，局限于論文作者、字體、行距、摘要、統(tǒng)計、參考文獻(xiàn)等方面要求，缺乏不同類型論文投稿須知的分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果很多作者在撰寫論文時，按照雜志社一般標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)自身情況選擇性的報告，或者根據(jù)之前同類文獻(xiàn)的格式報告，造成文獻(xiàn)報告混亂，不利于技術(shù)推廣，因此期刊投稿須知需要建立分類標(biāo)準(zhǔn)。為提高隨機(jī)對照試驗(yàn)報告質(zhì)量，國際上制定了針刺隨機(jī)對照文獻(xiàn)報告標(biāo)準(zhǔn)，即CONSORT聲明和 STRICTA標(biāo)準(zhǔn)。不過我們建議國內(nèi)學(xué)者應(yīng)該根據(jù)國內(nèi)期刊的現(xiàn)狀，結(jié)合針灸學(xué)科的特點(diǎn)，制定適合針灸的隨機(jī)對照文獻(xiàn)報告的投稿要求，從而提高針灸隨機(jī)對照文獻(xiàn)的發(fā)表質(zhì)量。

3.6.3 完善審稿制度，提高期刊發(fā)表質(zhì)量 專家審稿是保證期刊學(xué)術(shù)質(zhì)量，也是決定稿件是否錄用的重要環(huán)節(jié)。隨著學(xué)科的發(fā)展，不同學(xué)科交叉需要不同類型的專家共同參與審稿，提高審稿質(zhì)量。我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，23種醫(yī)學(xué)期刊中的5種(21.7%)期刊采用不同類別的專家審稿，多數(shù)采用臨床專家審稿或者依靠期刊內(nèi)部工作人員，這在一定程度上影響了發(fā)表論文質(zhì)量。因?yàn)椴煌愋偷膶＜夷軌驈牟煌瑢I(yè)角度審視稿件，而隨機(jī)對照文獻(xiàn)所涉及學(xué)科不僅包括臨床學(xué)科，而且還包括統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)、文獻(xiàn)學(xué)等方面知識，因此提倡建立不同類型專家的審稿制度，對提高隨機(jī)對照文獻(xiàn)報告質(zhì)量具有重要意義。

3.6.4 加大核查力度，保障信息真實(shí) 在隨機(jī)對照文獻(xiàn)中，期刊需要核對信息，去偽存真，保證論文的發(fā)表質(zhì)量。在我們調(diào)查中，有23種期刊中的6種(26.1%)期刊能夠與作者進(jìn)行信息核對，而核對內(nèi)容僅停留在選題、課題來源上，對其原始資料核對只有1種期刊。這也不難發(fā)現(xiàn)，我國在論文信息核對方面存在不足。如果期刊不對其核對、不加分辨的予以發(fā)表，這樣會造成一些隨機(jī)對照試驗(yàn)論文錯誤結(jié)論在臨床實(shí)踐指南中被推薦應(yīng)用。因此，期刊進(jìn)行信息核對不僅僅是對臨床負(fù)責(zé)，而且也是對醫(yī)學(xué)技術(shù)傳播負(fù)責(zé)。

3.6.5 構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)注冊平臺，提高整體科研能力

我們調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，雜志社核對作者文獻(xiàn)信息有著諸多困難，而且往往僅僅憑作者口述了解研究信息，這種情況與事實(shí)之間存在差距，因此構(gòu)建醫(yī)院科研網(wǎng)絡(luò)注冊平臺有助于避免上述情況的發(fā)生。臨床醫(yī)生可以在網(wǎng)絡(luò)平臺上申報自己所要做的科研題目以及從事科研的具體措施。網(wǎng)絡(luò)后臺在政府的資助下，對這些科研進(jìn)行指正，指導(dǎo)基層醫(yī)院的科研形成良性循環(huán)。雜志社通過訪問醫(yī)院科研注冊平臺了解論文來源，辨別信息的真實(shí)性，決定是否對其論文予以發(fā)表，從而提高文獻(xiàn)發(fā)表質(zhì)量，推動臨床研究發(fā)展。

從上述分析中發(fā)現(xiàn)，目前針灸科研水平低，臨床證據(jù)質(zhì)量差的原因是多方面的，而解決這些問題也需要多方面的參與。不僅需要臨床醫(yī)生的再學(xué)習(xí)，而且需要政府構(gòu)建良好的醫(yī)院科研網(wǎng)絡(luò)注冊平臺，還需要期刊加大文獻(xiàn)信息核查、不同專家參與審稿，規(guī)范報告行為，提高隨機(jī)對照文獻(xiàn)發(fā)表質(zhì)量，推動針灸臨床科研的發(fā)展。

［1］王家良.臨床流行病學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:47.

［2］孫塑倫，翁維良，楊龍會.中醫(yī)臨床研究實(shí)施過程質(zhì)控與管理［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版，2010:1.

［3］Begg Colin，Cho M，Eastwood S，et al.Improving the quality of reporting of randomized contrlled trials:the CONSORT statdment［J］.JAMM，1996，276:637-639.

［4］Hugh MacPherson，李幼平，吳泰相，等.針刺臨床試驗(yàn)干預(yù)措施報告標(biāo)準(zhǔn)的修訂:CONSORT聲明的擴(kuò)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2010，8(9):804-817.