尹清志 張蓓 王首軍

牙根吸收是正畸治療中的一種常見(jiàn)不良反應(yīng)，治療早期即有發(fā)生。若正畸治療最初6個(gè)月即有牙根吸收跡象的患者，在接下來(lái)的治療中發(fā)生牙根吸收的可能性明顯大于最初6個(gè)月沒(méi)有可見(jiàn)根吸收的患者［1］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)牙根的變短性吸收并不隨著矯治力的去處立即停止。這就使正畸醫(yī)生在治療前不能對(duì)預(yù)后有準(zhǔn)確的把握，或者因根吸收而不能達(dá)到預(yù)期的治療效果，甚至引起醫(yī)療糾紛。本研究的目的在于擬通過(guò)臨床影像學(xué)的測(cè)量來(lái)探討上頜中切牙牙根吸收及其自行修復(fù)的情況，為今后的預(yù)防發(fā)病等提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008至2011年秦皇島市海港醫(yī)院和撫寧縣人民醫(yī)院接受正畸治療的患者50例，男19例，女31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無(wú)正畸治療史，外傷史及根管治療史;(2)無(wú)遺傳病史及發(fā)育異常;(3)牙根發(fā)育完成，且形態(tài)無(wú)異常;(4)均戴用0.022×0.025英寸的直絲弓矯治器;(5)治療不少于12個(gè)月(平均14.7個(gè)月);(6)分別在治療前，治療結(jié)束，結(jié)束1個(gè)月，結(jié)束后6個(gè)月拍攝曲面體層片，圖像清晰可辨，拍攝距離及條件均一致。均由同一個(gè)人進(jìn)行仔細(xì)測(cè)量記錄。

1.2 測(cè)量方法 參照Sharpe的根吸收分級(jí)法［2］，制定改良根吸收分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(圖1)：0度，無(wú)根尖吸收;1度，輕度吸收根尖變圓鈍模糊或有毛邊;2度，中度吸收錐形輪廓消失，根尖部可見(jiàn)窄的鋸齒線(xiàn);3度，重度吸收根尖部消失，末端變平，可見(jiàn)明顯的寬的鋸齒線(xiàn)。記錄上中切牙根吸收情況。

圖1 根吸收分級(jí)法

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)量雙側(cè)上頜中切牙正畸治療前后根吸收的狀況，分析治療前后牙根吸收的差異。統(tǒng)計(jì)治療前后發(fā)生根吸收的牙數(shù)、輕重程度及自行修復(fù)情況，并比較治療前后根吸收的差別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用配對(duì)資料的Wilcoxon帶符號(hào)秩檢驗(yàn)，對(duì)治療前后，治療后1個(gè)月，治療后6個(gè)月比較四個(gè)時(shí)間段牙根吸收發(fā)生率的差別，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

正畸治療前上中切牙根吸收程度為0級(jí)和1級(jí);正畸治療時(shí)根吸收情況加重，并出現(xiàn)中、重度的吸收;治療結(jié)束1個(gè)月，1級(jí)吸收吸收數(shù)目少量增多;治療結(jié)束6個(gè)月，1級(jí)吸收數(shù)量減少，2級(jí)3級(jí)數(shù)量未改變。從拍攝的曲面體層片上可見(jiàn)，雖然2、3級(jí)的吸收沒(méi)改變，但在吸收處變得圓頓，雖然吸收的狀況不亂能完全修復(fù)，但是還是有自身的牙骨質(zhì)進(jìn)行少量修復(fù)。治療前、后，治療后及結(jié)束后1個(gè)月根吸收發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療結(jié)束1個(gè)月和6個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但中重度的吸收數(shù)目沒(méi)有改變，自行修復(fù)的反應(yīng)是有限的。見(jiàn)表1。

表1 50例(100例)上頜中切牙根吸收的程度及修復(fù)情況n=100，顆

3 討論

矯治過(guò)程中牙周組織在正畸力的作用下發(fā)生改建和更新，可引起不同程度的牙根吸收，許多學(xué)者都在自己的臨床觀察中證實(shí)了這個(gè)現(xiàn)象的存在。因此，牙根吸收仍然是正畸治療中一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)源性問(wèn)題。牙根吸收后再修復(fù)的生物學(xué)過(guò)程及機(jī)制仍不清楚，有研究指出人類(lèi)牙根具有高修復(fù)能力［3］，目前對(duì)于正畸性根吸收開(kāi)始注重吸收后的修復(fù)。

3.1 病例的選擇 有研究顯示正畸治療后牙根吸收主要發(fā)生在上前牙，上中切牙根吸收較為常見(jiàn)，大部分為輕度，少部分為中重度根吸收［4］，平均吸收長(zhǎng)度超過(guò)1.4 mm。我們選擇的是無(wú)正畸治療史，無(wú)外傷史，無(wú)根管治療史，牙根發(fā)育完成，且形態(tài)無(wú)異常的上頜中切，以排除先天及后天的因素對(duì)觀察結(jié)果的影響［5］。

3.2 評(píng)估方法 大部分關(guān)于根吸收的研究是通過(guò)全口曲面斷層片、頭顱側(cè)位定位片及根尖片完成的，最為精確的測(cè)量為三維CT。頭顱側(cè)位片是定位攝片，但患者多存在前牙區(qū)擁擠重疊，難以對(duì)根尖精確定點(diǎn)，可能誤差較大;牙冠平行投照技術(shù)［6］的根尖片在精確性上較好，但信息量較少;三維CT，具有很高的特異性和較高的敏感性，但其放射劑量高，且費(fèi)用高。全口曲面斷層片的優(yōu)點(diǎn)在于包含全部牙齒的信息，對(duì)攝片質(zhì)量沒(méi)有特殊要求，且價(jià)格合理患者可以接受，不足之處在于其為非定位攝片，且有些牙齒形變較大，不同牙位形變率存在一定差異。

評(píng)價(jià)根吸收主要有兩種方法，一是直接測(cè)量根吸收的數(shù)值，二是按根吸收程度分級(jí)。文獻(xiàn)中的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)大多類(lèi)似于SharPe的四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，無(wú)根尖吸收(0～);1級(jí)，根尖稍純(1～2 mm);2級(jí)，根尖中度變鈍，吸收至1/4根長(zhǎng)(2.1～4 mm);3級(jí)，嚴(yán)重變鈍，超過(guò)1/4根長(zhǎng)(＞4 mm)。我們選用改良后定性吸收分級(jí)方法，但我們認(rèn)為這樣的分級(jí)法簡(jiǎn)便快捷，適用范圍廣，缺點(diǎn)在于分級(jí)的依據(jù)主觀成分較多精確。

3.3 牙根吸收后的修復(fù) Brudvik等［7］認(rèn)為當(dāng)正畸力減小后，吸收過(guò)程便停止了，牙骨質(zhì)修復(fù)開(kāi)始。也有研究認(rèn)為，牙根修復(fù)的全面啟動(dòng)，是在終止矯治力后牙骨質(zhì)的沉積過(guò)程［8］。張琳林等［9］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在拆除加力裝置后牙根吸收并未完全停止，牙根吸收與牙根修復(fù)過(guò)程并存，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，修復(fù)越好，但吸收的牙骨質(zhì)一定程度的修復(fù)是有限的，牙根的變短性吸收并不隨著矯治力的去除立即停止。目前沒(méi)有臨床研究牙根吸收以后的組織學(xué)修復(fù)，且治療結(jié)束后的隨訪研究就少之又少。Levander等［10］在對(duì)73顆上頜切牙5～15年的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，正畸治療后牙根有嚴(yán)重吸收的上頜切牙，如果總根長(zhǎng)不足9 mm，那么牙齒將可能松動(dòng)。我們對(duì)比了治療前后牙根吸收情況，且參照了治療結(jié)束后的半年內(nèi)牙根吸收及修復(fù)情況符合上述的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，在治療結(jié)束后的短時(shí)期內(nèi)，正畸性牙根吸收尚未完全停止，但逐漸出現(xiàn)的修復(fù)反應(yīng)，使得牙根吸收的速度放緩，根尖變圓頓，吸收陷窩消失。如果這部分遷延的吸收繼續(xù)存在，隨著時(shí)間的推移牙根長(zhǎng)度變短，對(duì)牙齒的穩(wěn)固會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。應(yīng)對(duì)所有的正畸患者做定期的X線(xiàn)片監(jiān)測(cè)。并在矯治前后詳細(xì)告知患者及家屬牙根吸收的可能性及后果。根據(jù)每位患者的具體情況制定相應(yīng)的治療方法，以盡可能的減少牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)。

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9 張琳林，單春城，戴紅衛(wèi)，等.大鼠正畸牙根吸收修復(fù)早期的組織學(xué)觀察.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33：2394-2396.

10 Levander E，Malmgren O.Long-term follow-up of maxillary incisors with severe apical root resorption.Eur JOrthod，2000，22：85-92.