趙佳平 胡海立 侯米莎 張彥芳

妊娠急性脂肪肝(acute fattyliver of pregnancy，AFLP)是妊娠晚期特發(fā)性可致死疾病，以黃疸、凝血功能障礙、肝臟小脂肪滴脂肪變性即肝臟功能損害為特征。目前發(fā)病率1/1.3萬，圍產(chǎn)期病死率高達15%～23%。雖然目前關(guān)于AFLP的臨床觀察逐漸增加，但多是從婦產(chǎn)科及急癥科角度的臨床觀察，并得出盡快終止妊娠是降低圍產(chǎn)期病死率的關(guān)鍵。而關(guān)于急行剖宮產(chǎn)術(shù)時麻醉的選擇及用藥對該類患者肝功影響鮮見觀察分析報到較少。故本研究對我院1998年8月至2010年12月行剖腹產(chǎn)30例AFLP患者的臨床特點和麻醉處理進行分析，并對其術(shù)前后的肝功能進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1998年8月至2010年12月在我院婦產(chǎn)科及ICU科診斷AFLP(采用中華婦產(chǎn)科學(xué)中AFLP診斷標(biāo)準(zhǔn))［1］并急行剖腹產(chǎn)患者30例，年齡21～34歲，平均26.2歲;初產(chǎn)孕婦25例，經(jīng)產(chǎn)孕婦5例;單胎28例，雙胎2例。發(fā)病孕周30～39周，平均34.9周。30例患者肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志均陰性。30例均母嬰救治成功。

1.2 麻醉方法 本組30例患者中，18例行快誘導(dǎo)全身麻醉，瑞芬太尼、丙泊酚血漿靶濃度2.5 ng/ml、2μg/ml，阿曲庫胺0.4 mg/kg完成氣管插管，術(shù)中瑞芬太尼、異丙酚TCI靶控維持麻醉。行連續(xù)硬膜外麻醉7例，采用0.75%羅哌卡因。行單次腰麻3例，采用0.33%羅哌卡因。行局麻加強化2例。

1.3 實驗室檢查 30例患者麻醉前后均行血常規(guī)、凝血功能、肝功能檢查。血常規(guī)、凝血功能、肝功能等檢查分別使用貝克曼庫爾特全自動血液細(xì)胞分析儀，ACLtup全自動凝血分析儀，日立全自動生化分析儀-P模塊。上述檢驗均使用廠家配套的指控物指控。計量單位為國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)30例患者的病情采用不同的麻醉方法和藥物。18例患者因凝血功能重度異常采用全麻;7例行常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉;3例由于咳嗽、咽喉痛疼、凝血功能中度異常采用單次腰麻;2例行局麻加強化。23例術(shù)后給予PCIA鎮(zhèn)痛。所有患者術(shù)后隨訪3 d均無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。2例患者因術(shù)后出血行子宮次全切除術(shù)。30例患者麻醉前、后肝功能化驗檢查，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1～3。

表1 18例全麻患者術(shù)前凝血功能檢查 n=30

表2 3例單次腰麻患者術(shù)前凝血功能實驗室檢查

表3 麻醉前后肝功能參比較n=30，±s

表3 麻醉前后肝功能參比較n=30，±s

術(shù)后68±67 53±36 102±56

3 討論

AFLP是出現(xiàn)于妊娠晚期的一種嚴(yán)重罕見的并發(fā)癥，曾稱為“妊娠特發(fā)性脂肪肝”［2］。其病理改變是肝細(xì)胞脂肪變性，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)肝功能衰竭和肝性腦病，常伴有多臟器損害。

該病的發(fā)病機制尚不明確，至今仍無特效的治療手段，孕晚期出現(xiàn)乏力、納差、頻繁的惡心嘔吐，另外還有上腹部不適、喜冷食，腹脹等消化道癥狀，逐漸出現(xiàn)進行性加重的黃疸、出血傾向、嗜睡、尿量減少等考慮AFLP的可能。有學(xué)者認(rèn)為，AFLP為妊娠特發(fā)性肝病，因在妊娠終止和適當(dāng)?shù)闹委熀?，生化和病理學(xué)方面的變化可以恢復(fù)，所以稱之為可逆性圍生期肝衰(reversible peripartum liver failure)［3］。國外 Reyes等［4］報道，AFLP從發(fā)病至分娩1周內(nèi)100%存活，而2周以上者30%在分娩后很快死。臨床上一旦確診或高度懷疑為AFLP時，無論病情輕重、病程早晚、均應(yīng)盡快終止妊娠。終止妊娠方式目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論，如果短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，首選剖宮產(chǎn)終止妊娠，有利于及時終止病情的發(fā)展。即使發(fā)生DIC，在一定治療配合下宜行剖宮產(chǎn)術(shù)，可以減少肝功能進一步損傷，縮短肝功能恢復(fù)時間，提高母兒存活率。本資料全部患者一經(jīng)確診，均在24 h內(nèi)終止妊娠，孕產(chǎn)婦預(yù)后較好。

AFLP剖宮產(chǎn)患者麻醉選擇問題，使麻醉醫(yī)生處于進退兩難的境地［5］。選擇全麻有可能加重肝臟負(fù)擔(dān)或存在引發(fā)肝性腦病的危險。選擇椎管內(nèi)麻醉由于患者凝血功能差，有引起椎管內(nèi)出血、血腫的可能。本組18例患者凝血功能差選擇了全身麻醉，7例患者行連續(xù)硬膜外麻醉，3例患者行單次腰麻。對術(shù)前后肝功能比較提示本組四種不同麻醉方式均未造成肝臟功能明顯改變。并且連續(xù)隨訪3 d無麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)。

AFLP剖宮產(chǎn)患者全身麻醉藥物的選擇需要考慮兩方面的問題：(1)全麻藥對肝臟的影響，(2)全麻藥對胎兒的影響。多數(shù)現(xiàn)代麻醉藥物對肝臟的影響都很小，可在肝功能障礙者中適當(dāng)使用。本資料全麻用藥瑞芬太尼靜脈給藥后1 min可達有效濃度，作用持續(xù)5～10 min，體內(nèi)主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，清除率不受體重、性別或年齡的影響，也不依賴于肝功能。長時間輸注體內(nèi)無蓄積，易通過胎盤并很快被代謝，對胎兒影響輕微。阿曲庫銨和順式阿曲庫銨 ，主要是通過Hofmann消除，不依賴肝臟清除，在終末期肝病患者可照常使用。丙泊酚為短效靜脈麻醉藥［6］，脂溶性高，對肝功能無影響，可通過胎盤，但該藥從胎盤經(jīng)臍靜脈進入胎體后約50%進入肝臟被代謝，其余部分從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進入體循環(huán)，到達腦循環(huán)時藥物已經(jīng)稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當(dāng)?shù)停?］。有研究表明，使用低劑量丙泊酚全麻誘導(dǎo)行剖腹產(chǎn)術(shù)，沒有發(fā)現(xiàn)新生兒的Apgar評分與臍動脈血和臍靜脈血中丙泊酚濃度之間的相關(guān)性［8］。苯二氮類藥物在嚴(yán)重肝病患者中使用時，其作用時間延長，性能增強，有可能引起或加重肝性腦病，本組未使用此類藥物。

有關(guān)妊娠急性脂肪肝的麻醉報道較少，我們通過比較認(rèn)為所用麻醉藥物對妊娠急性脂肪肝患者肝功能無明顯影響。只要正確的選擇麻醉方法及麻醉用藥，密切觀察患者麻醉后情況，可防止麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

1 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.546-547.

2 陳務(wù)卿，吳繼周.妊娠急性脂肪肝研究新進展.內(nèi)科，2011，6：583-584.

3 Castro MA.Reversible peripartum liver failure：a new perspee—five on the diagnosis，treatment，and cause of aeule fatty iiver ofpregnancy，based on 28 eonflecutive cas∞ .Am J Obstet Gynecol，1999，181：389-395.

4 Reyes H，Sandoval L，Wainstein A，et al.Acute fatty liver of pregnancy：a clinical stu dy of 12 epimdes in 11 patients.J Cut，1994，35：101-106.

5 張燕，高惠玲.妊娠期急性脂肪肝治療及預(yù)后分析.河北醫(yī)藥，2012，34：1675-1676.

6 莊心良主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.485.

7 Kamat SK，Shah MV，Chandhary LS，et al.Effect of in-ductino-delivery and utenine-delivery on spgar scoring of the newbom.J Postgrad Med，1991，37：125-127.

8 趙軼，朱春仙，虞和永.剖宮產(chǎn)術(shù)中異丙酚的血藥濃度測定及胎盤轉(zhuǎn)移初探.藥物分析雜志，2006，26：1430-1433.