山東省濰坊市人民醫(yī)院 楊曉會

根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改工作統(tǒng)一部署，新《醫(yī)院財務(wù)制度》已于2011年7月1日在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市試行，2012年1月1日在全國執(zhí)行。新醫(yī)院財務(wù)制度的實行對醫(yī)院的管理尤其是財務(wù)管理提出了更高的要求，特別是成本管理方面，新制度提出醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，利用各種管理方法和措施，按照預(yù)定的成本定額、成本計劃和成本費用開支標準，對成本形成過程中的耗費進行控制。但是成本的核算與管理是以前醫(yī)院財務(wù)制度所沒有涉及的理論及內(nèi)容，這給我們財務(wù)管理人員提出了新的挑戰(zhàn)，需要我們醫(yī)院的財務(wù)人員更新成本管理的方法，創(chuàng)新成本控制措施，提升醫(yī)院財務(wù)管理水平。

一、醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀

首先醫(yī)院成本管控制度建設(shè)不全面，醫(yī)院成本控制起步較晚，新醫(yī)院財務(wù)制度實施前，舊的醫(yī)院財務(wù)制度對成本核算和管理沒有要求，所以醫(yī)院缺少成本管理方面的制度。其次，醫(yī)院的成本核算和成本管理剛剛起步，大多數(shù)的公立醫(yī)院也沒有成熟的成本管理經(jīng)驗，欠缺適合醫(yī)院的成本管理的方法和手段以及措施，更沒有形成完整成熟的管理體系；第三，醫(yī)院管理人員成本管理意識薄弱，成本控制的動力缺乏，成本控制的效果不很理想；第四是政府部門對藥品、耗材定價機制不完善，管控缺失，市場環(huán)境影響，藥品成本、醫(yī)用耗材促成了醫(yī)療成本居高不下，產(chǎn)供銷各個環(huán)節(jié)的利益鏈條受種種因素影響想要打破困難重重；第五，醫(yī)療活動的復(fù)雜性多樣性使得標準成本很難預(yù)測，成本管理比任何企業(yè)成本管控都難。

二、醫(yī)院成本控制的意義

醫(yī)療改革對醫(yī)院經(jīng)營最大的沖擊是藥品加成逐步取消，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式受到空前的挑戰(zhàn)，但醫(yī)療收費又受醫(yī)保、物價等醫(yī)院不可控因素的影響，收入增長有限；而且，目前政府醫(yī)療服務(wù)補償機制尚不完善，財政撥款對醫(yī)院來說是杯水車薪，同時政策成本、質(zhì)量管理成本日益加大，醫(yī)院想要在維持正常的業(yè)務(wù)活動的同時發(fā)展壯大，成本控制成為醫(yī)院經(jīng)營管理的首要任務(wù)。

2011年7月施行的新《醫(yī)院財務(wù)制度》中首次增加“成本控制”的理論，并且提出了醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，利用各種管理方法和措施，按照預(yù)定的成本定額、成本計劃和成本費用開支標準，對成本形成過程中的耗費進行控制。所以，醫(yī)院財務(wù)管理面臨的首要任務(wù)之一是建立健全成本定額管理制度、費用審核制度等，采取有效措施糾正、限制不必要的成本費用支出差異，控制成本費用支出。醫(yī)院要在醫(yī)療市場競爭日益激烈的情況下，生存并且健康發(fā)展，就必須加強內(nèi)部管理，強化成本控制，追求合理的結(jié)余；成本控制已經(jīng)成為醫(yī)院的核心競爭力。

三、建立基于績效的醫(yī)院成本控制體系

成本管理的目的是全面、真實、準確反映醫(yī)院成本信息，強化成本意識，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績效，增強醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力。

(一)完善醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)院成本核算系統(tǒng)

成本核算是醫(yī)院加強成本管控的基礎(chǔ)和前提，最快捷有效的辦法是將醫(yī)院成本核算嵌入到醫(yī)院的信息化系統(tǒng)當中，與醫(yī)院醫(yī)療活動銜接，便于提取原始數(shù)據(jù)和信息，生成各核算單元乃至每個診療環(huán)節(jié)的成本費用，監(jiān)督各種費用特別是消耗性可控成本。同時便于編制各種成本報表，分析異常的成本數(shù)據(jù)波動，達到控制各項成本的目的。要達到以上目的，這就需要醫(yī)院加強醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)，保障成本核算的真實、準確以及覆蓋到醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)，同時保障成本監(jiān)控視野到核算單元的最末級，并保證監(jiān)控的時效性。

(二)醫(yī)院成本管理方法

醫(yī)院成本控制的方法有多種多樣，主要有以下幾種：利用新技術(shù)提高工作效率；增加業(yè)務(wù)量降低單位固定成本；降低物流、倉儲成本；審計控制；資源整合；合理配置醫(yī)療設(shè)備；健全招標體系，規(guī)范招標管理；制定并實施消耗定額管理；健全建立內(nèi)部控制體系；提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。以上控制方法應(yīng)用，需要我們管理人員，準確判斷與成本費用相關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)活動的特點，管控工作流程，并考慮成本與效益等方面，劃分不同的責任中心包含臨床服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助、行政后勤等，把醫(yī)院辦公費用、安全保潔費用、能源消耗，設(shè)備維護成本、藥品及醫(yī)用耗材、醫(yī)保超支費用、醫(yī)療賠付費用等區(qū)分不同情況，應(yīng)用不同的方法和手段，達到優(yōu)化成本管控的流程，從多層次、多角度控制成本項目的目的。

(三)成本控制的措施

醫(yī)院日常成本控制的措施有很多，主要有加強物資購入、領(lǐng)用、消耗管理；大型醫(yī)療設(shè)備的單機核算；醫(yī)療風險基金、醫(yī)療欠費、醫(yī)保超支費用等多種費用的定額管理等；對醫(yī)療輔助科室開展成本核算等?？刂拼胧┑撵`活科學(xué)的運用成本我們財務(wù)管理人員的研究課題之一。

1、改革人事分配制度，實現(xiàn)減員增效

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大以及群眾的服務(wù)需求，所需人力資源也日益增多，像三級公立醫(yī)院人員支出占到了醫(yī)院總支出的30%左右，基層醫(yī)院比例更高，人員費用并且成為醫(yī)院的剛性支出。同時，醫(yī)院內(nèi)部機構(gòu)臃腫、科室人才梯隊不合理、人員渙散、辦事效率低等弊端仍普遍存在。醫(yī)院的用人制度改革勢在必行，針對機構(gòu)臃腫、人員渙散的狀況，實行機構(gòu)歸并，人員精減，特別是后勤及管理人員，積極推行后勤社會化，管理職業(yè)化，同時臨床及醫(yī)療輔助科室根據(jù)工作量定崗定編制，合理規(guī)劃人才梯隊，推行全員聘任制。同時改革分配制度，一崗一薪，易崗易薪，充分調(diào)動職工積極性，提高工作效率。

2、實行成本費用定額管理

根據(jù)科室的業(yè)務(wù)特點，科學(xué)篩選科室的可控成本，作為科室成本管控的重點，能起到事半功倍的作用。措施之一是制定可控成本的動態(tài)控制定額。動態(tài)定額的制定可以用以上三年的實際發(fā)生數(shù)作為當年的成本控制依據(jù)，并根據(jù)實際情況做適當調(diào)整，確定本年度的目標成本，同時必須考慮科室收入結(jié)構(gòu)的差異，以及成本結(jié)構(gòu)特點，制定定額成本必須建立在先進的基礎(chǔ)上，一般要求達到平均先進的基礎(chǔ)，同時開要考慮一政策因素。制定合理的成本項目費用定額其中建立健全成本定額管理制度，成為控制費用的重要手段。定額的管理應(yīng)用廣泛，醫(yī)院管理部門的辦公用品、交通、通訊、培訓(xùn)、差旅等開支；醫(yī)輔部門的材料消耗、水電能源，業(yè)務(wù)科室的病種成本等等都可以采取定額管理。

下面以科教項目為例介紹費用的定額管理。醫(yī)院的科教項目一般分為：學(xué)術(shù)經(jīng)費、科研經(jīng)費、教學(xué)經(jīng)費、重點學(xué)科建設(shè)經(jīng)費等。學(xué)術(shù)經(jīng)費的定額管理：學(xué)術(shù)經(jīng)費是指醫(yī)務(wù)人員用在學(xué)術(shù)交流方面的會務(wù)費、資料費以及交通費等方面的開支。學(xué)術(shù)經(jīng)費按業(yè)務(wù)人員的職稱正高、副高、中級等分級定額分配，按科室核算。正高600元，副高500元，中級400元，初級300元，市級重點學(xué)科的科室在此基礎(chǔ)上，增加25%，省級重點學(xué)科增加50%，國家重點學(xué)科增加75%?？蒲薪?jīng)費：科研經(jīng)費是指立項課題的研發(fā)、查新、以及鑒定、推廣等投入的費用。每項地市級的課題費用定額5000元 （含財政補助經(jīng)費）；省級課題按定額在5萬元或者按1：2比例配經(jīng)費 （財經(jīng)補助1醫(yī)院配套2）。國家級課題100萬元或按1：3配套。醫(yī)學(xué)重點學(xué)科建設(shè)經(jīng)費：地市級重點學(xué)科定額費用每年12萬元，省級20萬元，國家級1000萬元。進修人員、實習的帶教經(jīng)費均實行費用包干。帶教經(jīng)費也是按帶教學(xué)生數(shù)量經(jīng)費定額包干，每個學(xué)生100元。

3、利用信息化系統(tǒng)的預(yù)警平臺，實現(xiàn)事前、事中的成本管理控制

科學(xué)設(shè)置成本控制指標，根據(jù)成本不同性質(zhì)和內(nèi)容設(shè)置警戒線，實時監(jiān)控科室成本控制情況，系統(tǒng)自動、及時提醒科室成本支出中的異常情況。同時，便于管理部門對相關(guān)科室成本控制情況進行檢查與督導(dǎo)，及時分析科室成本管理中存在的問題。

四、結(jié)束語

成本管理與控制是醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)的重要舉措，能促進醫(yī)院用較低的消耗換取較大的社會效益、技術(shù)效益、經(jīng)濟效益，保持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。有利于解決當前群眾看病貴的社會難題，達到為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)的改革目標。

[1]程薇，吳曼等.醫(yī)院成本管理[M].北京市.經(jīng)濟科學(xué)出版社