林妙珍 郭建波 蘇冰梅 黃 飄

（廣東省化州市人民醫(yī)院 廣東 化州 525100）

護(hù)理文書是醫(yī)療文件的重要組成部分。完整的護(hù)理記錄資料可以較全面地反映醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。因此，記錄的資料既可以衡量醫(yī)院護(hù)理的管理水平，也可以衡量醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。護(hù)理文件書寫客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整以及保存的完好性，是判斷護(hù)理行為正確、及時(shí)、有效、安全的主要依據(jù)［1］。目前，其書寫仍存在不夠準(zhǔn)確、客觀、及時(shí)、完整等諸多問題，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)往往使醫(yī)療工作者處于被動(dòng)地位。護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，牽涉到諸多潛在的法律法規(guī)問題，例如“舉證責(zé)任倒置”、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，因此對(duì)護(hù)理文書提出了高要求。本著提高骨科護(hù)理歷病書寫質(zhì)量的目的，隨機(jī)抽取我院骨科病歷600份，對(duì)護(hù)理記錄中的缺陷問題進(jìn)行剖析，繼而提出防范措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：600份骨科病歷來自我院2011年1月～10月，其中骨折病歷178份，手外傷164份，骨關(guān)節(jié)疾病152份，頸、腰椎病108份。手術(shù)病歷380份，非手術(shù)病歷220份。病人住院時(shí)間4～35d，平均11d。按住院時(shí)間將600份病歷分為兩組各300份，2011年1月～5月為學(xué)習(xí)前，2011年6月～10月為學(xué)習(xí)后。

1.2 方法

1.2.1 學(xué)習(xí)內(nèi)容：學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》及相關(guān)的法律法規(guī)。

1.2.2 規(guī)范書寫內(nèi)容：骨科護(hù)理常規(guī)作為書寫標(biāo)準(zhǔn)，一處書寫不符合要求為不合格項(xiàng)目。檢查護(hù)理入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單，每份病歷合格項(xiàng)目＞95%評(píng)為甲級(jí)病歷；85%～95%評(píng)為乙級(jí)病歷；＜85%評(píng)為缺陷病歷，甲級(jí)病歷及乙級(jí)病歷均為合格病歷。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法：評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)前及學(xué)習(xí)后兩組護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，甲級(jí)、乙級(jí)、缺陷病歷的發(fā)生率及兩組護(hù)理記錄書寫缺陷發(fā)生率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用Ridit檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果不同學(xué)歷護(hù)士護(hù)理記錄內(nèi)容缺陷分布見表1；不同年資護(hù)士護(hù)理記錄內(nèi)容缺陷分布見表2；護(hù)理記錄單書缺陷情況見表3。

表1 不同學(xué)歷護(hù)士護(hù)理記錄內(nèi)容缺陷分布

表2 不同年資護(hù)士護(hù)理記錄內(nèi)容缺陷分布

表3 600份護(hù)理記錄單書缺陷情況

2.2 學(xué)習(xí)后的護(hù)理記錄與學(xué)習(xí)前比較，缺陷病歷明顯低于學(xué)習(xí)前，具有顯著性意義（P＜0.05）；學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較，χ2＝10.16，差異有顯著意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 醫(yī)療護(hù)理記錄的原則：及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰、簡(jiǎn)要、真實(shí)、完整。護(hù)理記錄必須及時(shí)準(zhǔn)確清晰。因搶救危重病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。記錄的內(nèi)容和時(shí)間必須真實(shí)、準(zhǔn)確，以作為法律證明文件。對(duì)病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、客觀的描述。有書寫錯(cuò)誤時(shí)用所寫的鋼筆在錯(cuò)誤處劃雙橫線，不得采用刮、粘、涂等方法消去錯(cuò)誤，應(yīng)保證原記錄清晰可辨，并在上面簽全名。按要求書寫，字跡清楚，不得涂改。記錄內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)潔流暢重點(diǎn)突出。醫(yī)療護(hù)理文件不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞。各項(xiàng)記錄首先填寫眉欄、頁碼。護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，不留空白。

3.2 護(hù)士法律意識(shí)淡薄是護(hù)理記錄缺陷的重要原因。護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)較弱。護(hù)理人員缺編導(dǎo)致工作任務(wù)重，工作時(shí)注重做輕護(hù)理書寫；個(gè)別護(hù)士素質(zhì)修養(yǎng)較差，工作欠責(zé)任感。表1顯示，不同學(xué)歷護(hù)士書寫的護(hù)理記錄質(zhì)量有較大差異，高學(xué)歷的護(hù)士書寫的質(zhì)量高，低學(xué)歷護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，組織表達(dá)能力及書寫水平在一定程度上影響護(hù)理記錄書寫。表2顯示，不同年資護(hù)士書寫的護(hù)理記錄質(zhì)量差異有顯著性，低年資護(hù)士記錄存在缺陷較多。學(xué)習(xí)前后護(hù)理書寫缺陷主要有：（1）資料收集不準(zhǔn)確。資料收集要求及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰、簡(jiǎn)要、真實(shí)、完整。（2）無連續(xù)性功能鍛煉記錄。（3）告知內(nèi)容不全面。在各項(xiàng)治療實(shí)施過程中，應(yīng)向病人及家屬解釋治療目的、注意事項(xiàng)，操作完畢后認(rèn)真做好護(hù)理記錄。通過組織法律法規(guī)的學(xué)習(xí)后，護(hù)士的法制觀念明顯加強(qiáng)了，基本杜絕護(hù)理記錄缺陷。（4）安全知識(shí)宣教不到位。（5）醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致。醫(yī)護(hù)記錄不一致會(huì)導(dǎo)致病人及家屬質(zhì)疑醫(yī)療護(hù)理記錄的真實(shí)性，更易引起醫(yī)療糾紛。

3.3 嚴(yán)格管理質(zhì)控醫(yī)療護(hù)理文件是醫(yī)院重要的檔案資料，因此，醫(yī)院必須建立嚴(yán)格的病案管理制度，并要求各級(jí)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守。我們要從管理上查找存在問題，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)控。醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單等作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長(zhǎng)期保存。具體要在三方面做到：（1）強(qiáng)化法律知識(shí)學(xué)習(xí)：加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)士行為，記錄要體現(xiàn)骨科?？谱o(hù)理特點(diǎn)。法律知識(shí)的普及及病歷書寫規(guī)范化之后，未出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象。（2）加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控：由護(hù)理組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)把好質(zhì)控關(guān)，對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行檢查、修改、補(bǔ)充等。護(hù)理部組織護(hù)理病歷質(zhì)控小組，定期或不定期對(duì)住院護(hù)理病歷進(jìn)行檢查、點(diǎn)評(píng)，不斷提高護(hù)理病歷書寫水平。通過學(xué)習(xí)法律知識(shí)及病歷書寫規(guī)范后，醫(yī)護(hù)記錄不一致的現(xiàn)象不僅沒有了，護(hù)理記錄質(zhì)量也有了顯著提高。（3）加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)能力及核心能力的培訓(xùn)：定期組織學(xué)習(xí)“三基”知識(shí)和技術(shù)操作訓(xùn)練、組織文件書寫規(guī)范等學(xué)習(xí)培訓(xùn)，科內(nèi)實(shí)行護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)及考核。特別對(duì)低年資護(hù)士，如新上崗未滿5年的護(hù)士，要重點(diǎn)指導(dǎo)帶教，培養(yǎng)良好的醫(yī)德和職業(yè)素質(zhì)，不斷提高臨床知識(shí)及技術(shù)水平。善于觀察危重病人，本著觀察到什么、做了什么、就記錄什么的原則，不能憑空想象記錄［2］。在護(hù)理記錄中，不僅能客觀的反映出病人的實(shí)際情況，同時(shí)也能反映出護(hù)士理論水平和專業(yè)能力［3］。

護(hù)理人員要深刻認(rèn)識(shí)到文件記錄的重要意義，并在醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理過程中做到認(rèn)真、細(xì)致、負(fù)責(zé)，遵守專業(yè)技術(shù)規(guī)范［4］。培養(yǎng)愛心，加強(qiáng)責(zé)任心。多與醫(yī)生溝通，互相交換意見，互相提高，保持護(hù)理文書與醫(yī)療記錄一致，減少醫(yī)療糾紛。加強(qiáng)質(zhì)控檢查監(jiān)督，持續(xù)改進(jìn)，從而保證護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。

［1］梁麗珍.一般護(hù)理記錄存在的問題與對(duì)策［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·護(hù)理分冊(cè)，2005，24（3）：132

［2］王紅，黃光玉.新時(shí)期對(duì)護(hù)理文件書寫的重新認(rèn)識(shí)［J］.護(hù)理研究，2008，17（4）：491

［3］陳腎梓，何金愛.護(hù)理記錄對(duì)舉證責(zé)任倒置的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，18（3）：242

［4］李小萍，王克芳，段功香等.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，321