蔡文娟，李 洋，門(mén) 嵐，張建中＊，馬 媛

（1．長(zhǎng)春市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，吉林 長(zhǎng)春130051；2．吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 二部糖尿病科，吉林 長(zhǎng)春130021）

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病患者最常見(jiàn)及最難治療的微血管并發(fā)癥之一，其主要特征為持續(xù)的蛋白尿、腎功能進(jìn)行性減退以及較高心血管疾病發(fā)病率和死亡率［1］。DKD的發(fā)生是一個(gè)慢性過(guò)程，已證實(shí)早期腎損傷有著可逆性，因此，DKD的早期發(fā)現(xiàn)及早期預(yù)防得到了越來(lái)越多的重視。

目前臨床常用糖尿病腎病早期診斷金標(biāo)準(zhǔn)為測(cè)定24小時(shí)尿或者過(guò)夜時(shí)段尿微量白蛋白排泄率［2］，而此方法具有留取麻煩、費(fèi)時(shí)的缺點(diǎn)。研究表明點(diǎn)時(shí)間（通常取晨尿）尿蛋白／尿肌酐（urinary albumin－to－creatinine ratio ACR）可以用來(lái)監(jiān)測(cè)尿蛋白排泄情況［3］，且表明尿微量白蛋白與肌酐比值測(cè)定是糖尿病早期腎損傷的敏感指標(biāo)，并且用尿ACR法診斷微量白蛋白尿，其結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”尿微量白蛋白排泄率及24h尿白蛋白定量均有有很好的相關(guān)性，并證實(shí)尿微量白蛋白與尿肌酐的比值能準(zhǔn)確的反映腎臟蛋白的排泄量，對(duì)糖尿病性腎病早期作出診斷。本研究將對(duì)尿ACR對(duì)糖尿病腎病早期診斷的臨床價(jià)值進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 從2005年1月到2011年12月在我院（三級(jí)甲等醫(yī)院）內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者293例，符合糖尿?。╓HO，1999）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性153例，女性140例。平均年齡（51．54±10．83）歲，病程0－20年。健康對(duì)照組為選取健康體檢者70例，其中男性37例，女性33例，年齡（51．50±111．65）歲。均排除糖尿病急性并發(fā)癥、對(duì)肝腎功能有影響的腫瘤以及應(yīng)用放化療治療患者，惡性高血壓，應(yīng)用類固醇激素及腎毒性藥物，原發(fā)性腎病，感染，24小時(shí)內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)者。

1．2 研究方法

1．2．1 分組方法 我院尿微量白蛋白／肌酐比值參考范圍為0．2－1．8mg／mmol，尿 ACR陽(yáng)性的定義：3個(gè)月內(nèi)行三次化驗(yàn)，其中2次尿白蛋白／尿肌酐比值（尿ACR）≥1．8mg／mmol為陽(yáng)性。表1實(shí)驗(yàn)組為2型糖尿病患者，其中根據(jù)晨起空腹尿ACR水平對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行分組：A組（尿ACR陰性組）：尿ACR＜1．8mg／mmol，共166例，B組（尿ACR陽(yáng)性組）：尿ACR≥1．8mg／mmol，共127例；表2，根據(jù)尿蛋白定性分組，陰性組（196例），陽(yáng)性組（97例）。

1．2．2 觀察指標(biāo) 血肌酐、血尿素氮、檢測(cè)尿常規(guī)中尿蛋白、尿微量白蛋白／肌酐比值，尿微量白蛋白與肌酐比值為空腹、隨機(jī)尿微量白蛋白濃度與尿肌酐濃度的比值，檢測(cè)24小時(shí)尿微量白蛋白定量，計(jì)算尿微量白蛋白排泄率（UAER）。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s），兩組之間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用以構(gòu)成比和率表示，率間比較用χ2檢驗(yàn)；兩變量之間相關(guān)分析采用線性相關(guān)分析（即Pearson積差相關(guān)性分析）。以上均采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，設(shè)定P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．01表示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 三組間各項(xiàng)腎功檢測(cè)指標(biāo)比較 表1顯示，A、B組與健康對(duì)照組比較隨機(jī)尿ACR、24h尿微量白蛋白、UAER、血肌酐、尿素氮均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；2型糖尿病組各亞組之間24h尿微量白蛋白、尿ACR、UAER具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各亞組血肌酐、尿素氮之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0．05。結(jié)合表2，可見(jiàn)兩者異常變化出現(xiàn)明顯滯后于尿微量白蛋白／肌酐比值；三組間尿蛋白無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0．05，可見(jiàn)尿蛋白敏感性較低；晨尿和隨機(jī)尿微量白蛋白／尿肌酐比值各組間均無(wú)顯著差異，P＞0．05；對(duì)尿微量白蛋白／肌酐值與尿微量白蛋白排泄率、24 h尿微量白蛋白定量進(jìn)行相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)有顯著正相關(guān)，見(jiàn)圖1－4。

表1 三組間各項(xiàng)腎功檢測(cè)指標(biāo)比較（ˉx±s）

2．2 不同腎功指標(biāo)診斷DKD敏感性比較 尿蛋白陽(yáng)性組尿ACR、UAER、24h尿微量白蛋白、血肌酐、血尿素氮陽(yáng)性率顯著高于健康對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．01）；尿蛋白陰性組與健康對(duì)照組之間比較尿ACR、UAER、24h尿微量白蛋白陽(yáng)性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），血肌酐、血尿素氮陽(yáng)性率與健康對(duì)照組比無(wú)顯著差異（P＞0．05）；尿蛋白陰性與尿蛋白陽(yáng)性組比較尿ACR、UAER、24h尿微量白蛋白陽(yáng)性率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）；糖尿病各亞組尿ACR、UAER、24h尿微量白蛋白陽(yáng)性率明顯高于血肌酐、尿素氮陽(yáng)性率，兩者之間具有顯著差異（P＜0．01）；各組間尿 ACR和 UAER、24h尿微量白蛋白陽(yáng)性率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表2 不同腎功指標(biāo)診斷DKD敏感度比較

2．3 尿微量白蛋白／肌酐與尿微量白蛋白排泄率、24h尿微量白蛋白定量相關(guān)性

晨起空腹尿ACR與UAER相關(guān)系數(shù)r＝0．936，P＜0．01，隨機(jī)尿ACR與UAER相關(guān)系數(shù)r＝0．756，P＜0．01；晨尿尿微量白蛋白／肌酐與24h尿微量白蛋白定量值相關(guān)性分析，r＝0．906，P＜0．01；隨機(jī)尿尿微量白蛋白／肌酐與24h尿微量白蛋白定量值相關(guān)性分析，r＝0．738，P＜0．01，均呈高度正相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1－4。

圖1 空腹尿微量白蛋白／肌酐與尿微量白蛋白排泄率

圖2 隨機(jī)尿微量白蛋白／肌酐與尿微量白蛋白排泄率

3 討論

圖3 空腹尿微量白蛋白／肌酐與24h尿微量白蛋白定量關(guān)系

圖4 隨機(jī)尿微量白蛋白／肌酐與24h尿微量白蛋白定量關(guān)系

糖尿病腎病早期以腎小球損害為主，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增加，會(huì)引起明顯蛋白尿。尿中最早出現(xiàn)的蛋白質(zhì)是白蛋白，故檢測(cè)尿微量白蛋白對(duì)于糖尿病性腎損傷早期診斷具有重要意義，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究資料證實(shí)，尿微量白蛋白是測(cè)定糖尿病早期腎損害的一個(gè)敏感、可靠指標(biāo)［3－4］，其可以反映腎小球的早期的輕微損害。主要通過(guò)檢測(cè)24h尿微量白蛋白或過(guò)夜時(shí)段（8小時(shí)）尿液而計(jì)算得出尿微量白蛋白排泄率，但采集24h尿或夜時(shí)段標(biāo)本留取麻煩、費(fèi)時(shí)，標(biāo)本不同儲(chǔ)存溫度和時(shí)間影響檢測(cè)結(jié)果、部分尿樣容易丟失、同時(shí)又依賴于患者的依從性。因此，限制了24h或過(guò)夜時(shí)段尿微量白蛋白排泄率的應(yīng)用。從上世紀(jì)80年代末開(kāi)始，國(guó)外的許多研究表明點(diǎn)時(shí)間（通常取晨尿）尿微量白蛋白／尿肌酐比值可以用來(lái)監(jiān)測(cè)尿蛋白排泄情況［5］。且眾多文獻(xiàn)中表明尿微量白蛋白與肌酐比值測(cè)定是糖尿病早期腎損傷的敏感指標(biāo)［6］，并認(rèn)為利用尿肌酐矯正的辦法使隨機(jī)尿微量白蛋白的結(jié)果穩(wěn)定可靠。我們知道尿微量白蛋白在正常情況下或腎輕度受損時(shí)排出量基本上保持恒定的；而肌酐是肌酸代謝的終產(chǎn)物，主要是通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，在腎小管幾乎不重吸收而排出體外，在正常情況下或腎輕度受損時(shí)肌酐排出量是基本上也保持恒定。另外，尿微量白蛋白與尿肌酐的排出量的波動(dòng)受到相同因素的影響，故個(gè)體中尿微量白蛋白與尿肌酐比值保持相對(duì)恒定，因而避免了只單獨(dú)觀察一個(gè)指標(biāo)所帶來(lái)的片面性這一缺陷；而且收集單次晨尿檢測(cè)其尿微量白蛋白／肌酐比值的方法具有簡(jiǎn)單、快捷等優(yōu)點(diǎn)。研究表明，用首次晨尿或第二次晨尿樣本檢測(cè)尿中白蛋白與用24h尿或過(guò)夜時(shí)段尿樣本所得的結(jié)果相符合［7、10］，有研究還證實(shí)隨機(jī)尿ACR與24h尿微量白蛋白定量具有高度相關(guān)性。而且與過(guò)夜時(shí)段尿白蛋白排泄率比較有較好的一致性和較小的誤差，相關(guān)性分析證實(shí)兩者也存在密切相關(guān)性，因此可以用于糖尿病患者微量白蛋白尿的門(mén)診篩查和隨訪。從而便于糖尿病早期腎病進(jìn)行積極干預(yù)治療，這對(duì)防治腎功能衰竭及心血管并發(fā)癥有著積極的意義。

在本研究中，對(duì)每組隨機(jī)尿ACR為與晨尿ACR配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果：t＝0．698，P＞0．05，顯示晨尿與隨機(jī)尿UACR值檢測(cè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。晨尿ACR值與 UAER相關(guān)性分析，r＝0．936，P＜0．01，與24h尿微量白蛋白定量值相關(guān)性分析，r＝0．906，P＜0．01；對(duì)隨機(jī)尿ACR與UAER相關(guān)性分析，r＝0．756，P＜0．01，24h尿微量白蛋白定量值相關(guān)性分析，r＝0．738，P＜0．01，均呈高度正相關(guān)。綜上，表明晨起空腹及隨機(jī)尿微量白蛋白／肌酐比值這兩種檢測(cè)方法與尿微量白蛋白排泄率及24h尿微量白蛋白具有良好相關(guān)性，因此在糖尿病早期腎病診斷中可以代替尿微量白蛋白排泄率及24小時(shí)尿白蛋白定量檢測(cè)。研究中還顯示，在尿蛋白陰性的糖尿病患者尿ACR的陽(yáng)性率為47．4%，尿微量白蛋白排泄率陽(yáng)性率為45．9%，24h尿微量白蛋白陽(yáng)性率為46．4%；而在尿蛋白陽(yáng)性的糖尿病患者尿微量白蛋白／尿肌酐、UAER陽(yáng)性率達(dá)到100%，24h尿微量白蛋白陽(yáng)性率為98．9%，三者之間兩兩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明這三種檢測(cè)方法對(duì)DKD早期診斷敏感性相當(dāng)。根據(jù)本研究結(jié)果可知，在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行尿常規(guī)檢測(cè)，在尿蛋白為陰性的患者中，47．4%左右糖尿病患者已出現(xiàn)微量白蛋白尿，此結(jié)果與眾多國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)所報(bào)道的的觀點(diǎn)具有一致性。眾所周知，當(dāng)尿常規(guī)尿蛋白為陽(yáng)性時(shí)，糖尿病腎病已進(jìn)入中晚期，此時(shí)腎臟損傷難以逆轉(zhuǎn)。研究還發(fā)現(xiàn)在尿蛋白陰性組，尿ACR陽(yáng)性率已明顯升高，此時(shí)血肌酐、尿素氮與健康對(duì)照組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而當(dāng)尿ACR陽(yáng)性率高達(dá)100%時(shí)，血肌酐、尿素氮陽(yáng)性率與尿蛋白陰性組對(duì)比才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其陽(yáng)性率明顯低于尿ACR陽(yáng)性率，對(duì)尿ACR陽(yáng)性率與血肌酐、尿素氮陽(yáng)性率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見(jiàn)尿素氮、血肌酐其發(fā)生異常改變明顯晚于尿ACR，兩者敏感性較差，也就是說(shuō)只有當(dāng)病情加重、病程較長(zhǎng)、腎損傷較嚴(yán)重時(shí)，血生化指標(biāo)才出現(xiàn)異常。而導(dǎo)致糖尿病腎病患者錯(cuò)過(guò)早期治療機(jī)會(huì)，發(fā)展為臨床蛋白尿。

本文資料提示，尿微量白蛋白與尿肌酐比值的異常改變發(fā)生在尿常規(guī)、血肌酐、尿素氮等相關(guān)反應(yīng)腎臟損傷檢測(cè)結(jié)果改變之前，說(shuō)明尿ACR敏感性高于血肌酐、尿素氮、尿常規(guī)等常規(guī)檢查，并且與糖尿病腎病診斷的金指標(biāo)尿微量白蛋白排泄率及24h尿微量白蛋白定量存在顯著相關(guān)性。故尿ACR對(duì)糖尿病患者早期腎損傷具有重要的臨床診斷價(jià)值。另外，晨尿和隨機(jī)尿樣留取方法與24h或過(guò)夜時(shí)段尿樣相比留取方法簡(jiǎn)單，患者依從性好，其結(jié)果可靠性較高，因此便于在臨床應(yīng)用中推廣。

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