甄 熙，王 輝，隋國慶，林元強，傅思惟

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長春130033）

淋巴結(jié)的良、惡性組織結(jié)構(gòu)特點不同，因此其彈性和硬度也不同，這種差異可被彈性成像技術(shù)檢出。目前國內(nèi)外大多數(shù)關(guān)于淋巴結(jié)彈性成像的研究均基于壓迫式彈性成像，其影響因素較多。聲觸診組織量化（Virtual touch tissue quantification，VTQ）技術(shù) 又 稱 聲 脈 沖 輻 射 （acoustic radiation force impulse，ARFI）技術(shù)或剪切波技術(shù)，是以聲脈沖輻射技術(shù)為基礎(chǔ)產(chǎn)生剪切波、并以剪切波速來定量測定組織硬度的技術(shù)。本研究探討VTQ技術(shù)鑒別淋巴結(jié)良惡性的價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集在我院發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大（直徑＞2cm）的患者72例共72個淋巴結(jié)，行二維超聲、CDFI及VTQ檢查，以超聲引導(dǎo)下穿刺活檢取得的組織學(xué)病理結(jié)果作為最終診斷金標(biāo)準(zhǔn)分別與二維超聲、CDFI及VTQ檢查方法所得結(jié)果進行對照。其中男性37例，女性35例，年齡7－76歲，平均年齡47．3歲。

1．2 儀器與方法

使用Siemens Acuson S2000彩色超聲診斷儀，選擇探頭9L4，頻率7－12MHz。

檢查時囑患者仰臥位、后仰頭部或墊高其肩部，使頸部充分暴露，由同一位具有多年相關(guān)檢查經(jīng)驗的超聲醫(yī)師負(fù)責(zé)采集所有的超聲圖像。二維超聲主要檢查淋巴結(jié)的長徑、橫徑，淋巴結(jié)的大小、邊界、形態(tài)、淋巴門及淋巴結(jié)內(nèi)的回聲。CDFI主要檢查淋巴結(jié)內(nèi)的血流分布情況。按照Wu等［1］的報告將淋巴結(jié)的血流分布分為5型：Ⅰ型為淋巴門型，血流只在淋巴門分布或呈樹枝狀向周邊分布；Ⅱ型為短棒狀或星點狀；Ⅲ型周圍型，血流主要分布于淋巴結(jié)外周；Ⅳ型為混合型，至少包括上述兩種或兩種以上類型的血管分布；Ⅴ型為少血流型，幾乎沒有血流信號分布。將Ⅰ型和Ⅴ型作為良性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型作為惡性的標(biāo)準(zhǔn)。完成常規(guī)超聲檢查后，再對目標(biāo)淋巴結(jié)行超聲聲觸診組織量化（VTQ）檢查。以VTQ模式測量淋巴結(jié)內(nèi)感興趣區(qū)（region of interest，ROI），讀取并記錄 ROI組織硬度相關(guān)的SWVs，對每個淋巴結(jié)感興趣區(qū)至少重復(fù)5次操作，取平均值。繪制ROC曲線，通過使靈敏度與特異度之和最大的方法，選擇鑒別淋巴結(jié)良惡性的界值。檢查過程中，將所測得的VTQ數(shù)據(jù)及圖像儲存于超聲診斷儀內(nèi)可供后續(xù)的分析研究使用。

使用美國巴德第4代Bard MAGNVM自動活檢槍及配套的18G自動活檢針，每個淋巴結(jié)在超聲引導(dǎo)下取淋巴結(jié)組織2－3條，取材長度15mm或22 mm。最終病理結(jié)果均由具有20年以上經(jīng)驗的病理醫(yī)生給出。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13．0進行統(tǒng)計學(xué)分析。對于二分類資料，采用卡方檢驗；對診斷方法，作出ROC曲線，通過使靈敏度與特異度之和最大的方法，取得最佳臨界點。所有數(shù)據(jù)均使用雙側(cè)P＜0．05時認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 病理

根據(jù)穿刺所得病理結(jié)果，將72個淋巴結(jié)分為良性組和惡性組。良性組26個，其中結(jié)核12個，壞死性淋巴結(jié)炎4個，增生10個。在4個壞死淋巴結(jié)炎中，有2個淋巴結(jié)內(nèi)伴鈣化灶；在12個結(jié)核中，有3個伴有鈣化灶。惡性組46個，其中轉(zhuǎn)移性腺癌12個，轉(zhuǎn)移性鱗癌16個，小細(xì)胞癌3個，淋巴瘤5個（非霍奇金病3個，霍奇金病1個，濾泡性惡性淋巴瘤1個），甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移3個，甲狀腺濾泡狀癌轉(zhuǎn)移1個，腺鱗癌轉(zhuǎn)移1個，不能分辨組織來源及細(xì)胞來源的惡性淋巴結(jié)5個。

2．2 二維超聲

本組72個淋巴結(jié)中，有45個是在檢查前就已經(jīng)被臨床醫(yī)生查體觸及，而另外有27個是在超聲檢查后首次發(fā)現(xiàn)的。根據(jù)Jenssen［2］總結(jié)文獻得出，L／T≥2多為良性淋巴結(jié)腫大，L／T＜2多為惡性淋巴結(jié)，以及國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的短徑范圍通常為5－30mm［3－4］。如表1所示，在六個二維超聲評價指標(biāo)中，靈敏度最高的為短徑，最低的為邊界；特異度最高的為邊界，最低的為短徑；準(zhǔn)確度最高的為短徑，最低為邊界。以上述六個指標(biāo)中（P＜0．05）的只有形態(tài)與短徑，它們在二維超聲下鑒別頸部淋巴結(jié)良惡性的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確度分別為57．69%，67．39%，63．89% 和34．61%，91．30%，70．83%。

表1 二維超聲六項指標(biāo)對照病理所得結(jié)果

2．3 CDFI

如表2所示，在26個良性淋巴結(jié)中，有19個淋巴結(jié)CDFI為Ⅰ或Ⅴ型，而只有7個淋巴結(jié)表現(xiàn)為其他三型；在46個惡性淋巴結(jié)中，有31個表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，只有15個惡性淋巴結(jié)表現(xiàn)為Ⅰ或Ⅴ，將Ⅰ型和Ⅴ型作為良性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型作為惡性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析證實其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝．000）。同時得出CDFI鑒別良惡性淋巴結(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為67．39%，73．08%和69．44%。

表2 CDFI對照病理所得結(jié)果

2．4 VTQ

根據(jù)72例患者的72個淋巴結(jié)，對每個淋巴結(jié)都進行5次，SWV測量，取平均值，然后繪制ROC曲線。曲線顯示，其起始上升部分較陡（圖1），表明試驗分辨率較精確；該曲線下面積為0．832（0．735－0．929），P＜0．001。

以繪制好的ROC曲線上的各切點作為閾值，計算相應(yīng)的靈敏度、特異度及靈敏度與特異度之和。結(jié)果顯示，其靈敏度為80．43%、特異度為73．08%時靈敏度與特異度之和最大，為153．51%（表3），對應(yīng)的切點即SWV＝2．538為ROC曲線上的最佳臨界點。

表3 ROC曲線各切點對應(yīng)的靈敏度和特異度

用SWV≥2．538為診斷標(biāo)準(zhǔn)，本次VTQ診斷試驗結(jié)果如下（表4）。

表4 VTQ診斷試驗結(jié)果

形態(tài)、短徑、CDFI診斷方法與VTQ技術(shù)相比較其靈敏度和特異度相對較低，VTQ試驗診斷價值相對較高。

表5 各診斷技術(shù)比較

3 討論

VTQ是近期發(fā)展的無創(chuàng)評估組織彈性硬度的超聲成像技術(shù)，主要原理是利用調(diào)制的聚焦超聲波束的脈沖在生物彈性組織內(nèi)產(chǎn)生聲剪切波，然后用特定的電子系統(tǒng)采集組織內(nèi)剪切波信號；由于聚焦區(qū)外輻射力迅速衰減，剪切波只局限于組織內(nèi)部區(qū)域，因此可以獲得ROI的低頻剪切波的傳播速度，進而通過檢測剪切波傳播估計組織彈性模量［5］：剪切波速度越快，該組織彈性模量越大，即組織質(zhì)地越硬。VTQ可以用于對肝腎及乳腺組織進行彈性成像［6，7］。也可應(yīng)用這項技術(shù)，對病變的頸部淋巴結(jié)組織彈性量化，通過組織彈性的模量值，鑒別淋巴結(jié)病變的良惡性，并且一定程度上避免傳統(tǒng)彈性成像依靠體外擠壓的不足。該技術(shù)無須施加外力即可以判斷出組織彈性硬度，減少了客觀環(huán)境和人為主觀誤差的影響，為超聲成像技術(shù)提供了一種全新的方向［8］。

在本組研究結(jié)果中，使用VTQ技術(shù)得到了更好的診斷結(jié)果，并且這種差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。我們通過ROC曲線得到臨界值SWV＝2．538時，靈敏度為80．43%、特異度為73．08% ，準(zhǔn)確度為77．78%。

本組病例26個良性淋巴結(jié)中，只有19個通過VTQ方法得到正確診斷，說明VTQ的特異度較低，僅為73．08%。這主要是受鈣化因素的影響，淋巴結(jié)中的鈣化灶可以顯著的拉高整個淋巴結(jié)的硬度，使SWV值超過2．538而誤診。良性組中的3個鈣化的結(jié)核性淋巴結(jié)和2個鈣化的壞死性淋巴結(jié)炎都是因此而誤診。幸運的是，淋巴結(jié)結(jié)核和壞死性淋巴結(jié)炎內(nèi)部出現(xiàn)的鈣化灶多為較大的斑片狀鈣化，而惡性淋巴結(jié)內(nèi)的鈣化灶大多與其原發(fā)灶相關(guān)，例如轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)內(nèi)部通常為微小點狀鈣化，通過二維超聲通常能夠加以區(qū)分。VTQ對結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率最低，12個結(jié)核性淋巴結(jié)中，只有4個得到正確的診斷。這與結(jié)核本身的病程特點有關(guān)。在結(jié)核早期，淋巴結(jié)內(nèi)纖維組織增多，且與周圍組織發(fā)生粘連，淋巴結(jié)硬度變大，SWV值升高；當(dāng)淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化時，SWV值還會進一步升高；而當(dāng)淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)壞死時，淋巴結(jié)內(nèi)的硬度又會因此而減低，SWV值減低；因此，結(jié)核性淋巴結(jié)的SWV值跨度較大，筆者并沒有從中找到有助于鑒別診斷的規(guī)律，推測VTQ對淋巴結(jié)核的診斷可能幫助不大。VTQ對增生淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率較高，12個增生的淋巴結(jié)全部診斷正確，其原因在于增生淋巴結(jié)雖然淋巴結(jié)體積變大，但是淋巴結(jié)內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)并未發(fā)生改變，通常淋巴結(jié)本身也不會與周圍組織發(fā)生嚴(yán)重的粘連，硬度較軟，容易得到正確的診斷。

本組46個惡性淋巴結(jié)中，有37個通過VTQ方法得到正確的診斷，VTQ的靈敏度高達80．43%。分析其原因可能為：淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時，癌細(xì)胞首先自輸入淋巴管進入淋巴結(jié)皮質(zhì)內(nèi)，皮質(zhì)原有結(jié)構(gòu)遭到破壞，癌細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞大量增殖并可出現(xiàn)角化，一方面導(dǎo)致淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚，同時也使淋巴結(jié)硬度明顯增高。另外，甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)多伴有鈣化，也是淋巴結(jié)硬度增高的一個因素。雖然原發(fā)性淋巴結(jié)惡性腫瘤由于內(nèi)部血供豐富可能本身硬度不高，但惡性淋巴結(jié)通常與周圍組織粘連或向周圍組織浸潤，淋巴結(jié)受壓時受周圍組織牽拉明顯而導(dǎo)致淋巴結(jié)形變變小，從而可能拉高目標(biāo)淋巴結(jié)的SWV值。而且本組5個淋巴瘤中有3個已接受過化療，化療后的淋巴瘤內(nèi)血流較前明顯減少，內(nèi)部可能出現(xiàn)纖維組織增生等情況而提高淋巴結(jié)的硬度。這需要我們在今后的研究中盡可能收集治療前和治療后的淋巴瘤進行對比分析，從而得到更加客觀的結(jié)果。

本研究還存在不足之處。首先，VTQ技術(shù)也有諸如容易受呼吸運動的干擾、取樣框大小不能調(diào)節(jié)等缺點，而且本研究資料樣本數(shù)量較少，結(jié)果還需進一步驗證。其次，良性淋巴結(jié)的最終病理診斷是通過穿刺活檢來確定的。最后，盡管我們所有的VTQ檢查都避開了頸動脈，但是頸動脈的搏動仍可能對檢查結(jié)果產(chǎn)生影響。

總之，聲觸診組織量化技術(shù)中以SWV 2．538為分界值時，能較好的鑒別頸部腫大淋巴結(jié)的良惡性；VTQ技術(shù)較二維超聲及CDFI具有更高的靈敏度及準(zhǔn)確度，有望成為頸部淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷中的一項重要參考標(biāo)準(zhǔn)。

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