于宏波，宋 陽，侯曉杰

（1．吉林省中醫(yī)院 檢驗科，吉林 長春130021；2．吉林省人民醫(yī)院 檢驗科，吉林 長春130021）

腹水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗是臨床診斷和治療細(xì)菌性腹膜炎、合理使用抗菌藥物、提高療效、避免抗菌藥物濫用的重要依據(jù)。為了解我院細(xì)菌性腹膜炎患者腹水病原菌構(gòu)成及其對臨床常用抗菌藥物的耐藥狀況，我們對2010年1月至2011年12月臨床送檢的腹水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1．1 標(biāo)本來源 113株病原菌分離自2010年1月－2011年12月入住吉林省人民醫(yī)院且經(jīng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性的細(xì)菌性腹膜炎患者。患者年齡19－89歲，平均53．5歲。

1．2 儀器與試劑 美國BD公司生產(chǎn)的phoenixTM100細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀、配套的G－、G＋細(xì)菌鑒定／藥敏板復(fù)合板（微量稀釋法）；法國梅里埃公司生產(chǎn)的酵母樣真菌藥敏試劑盒（微量稀釋法）；血平板、中國藍(lán)平板、顯色培養(yǎng)基（廣州市迪景微生物科技有限公司）。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）。

1．3 方法 以無菌技術(shù)采集腹水5－10ml，置無菌容器中立即送檢。將送檢的腹水標(biāo)本直接接種于血平板、中國藍(lán)平板以及葡萄糖肉湯增菌液中，置36℃培養(yǎng)24－48h，有細(xì)菌生長者進(jìn)行分離培養(yǎng)及藥敏試驗。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用百分率進(jìn)行病原菌比例和耐藥率的統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2．1 病原菌檢出率及科室分布 臨床送檢的387例腹水標(biāo)本中有89例分離出病原菌，陽性率為23．0%，2種或2種以上細(xì)菌混合感染20例，共獲病原菌113株。其中G－桿菌64株（56．6%），G＋球菌45株（39．9%），真菌4株（3．5%），詳見表1。培養(yǎng)陽性標(biāo)本主要分布在胃腸外科、感染科、腎內(nèi)科，分 別 為 46 例 （51．7%）、14 例 （15．7%）、9 例（10．1%），其他科室共20例（22．5%）。

2．2 革蘭陰性桿菌的耐藥性 革蘭陰性桿菌64株，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。26株大腸埃希菌檢出產(chǎn)ESBLs14株，產(chǎn)酶率53．8%；11株肺炎克雷伯檢出產(chǎn)ESBLs4株，產(chǎn)酶率36．4%。3種主要G－桿菌對19種抗菌藥物的耐藥率見表2。

表2 3種主要G－桿菌對19種抗菌藥物的耐藥率（%，耐藥株數(shù)）

2．3 革蘭陽性球菌的耐藥性 革蘭陽性球菌45株，以凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸菌為主。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（MRSA 和 MRSCN）檢出 率分別為57．1%和88．9%。未發(fā)現(xiàn)葡萄球菌屬對萬古霉素和替考拉寧的耐藥菌株。3種主要G＋球菌對12種抗菌藥物的耐藥率見表3。

2．4 4株真菌對兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶、伏立康唑的敏感性均為100%。

表3 3種主要G＋球菌對12種抗菌藥物的耐藥率（%，耐藥株數(shù)）

3 討論

細(xì)菌性腹膜炎是臨床上常見的腹腔感染性疾病，其發(fā)生和發(fā)展受疾病的種類、性質(zhì)以及原發(fā)病的部位、細(xì)菌的種類和數(shù)量及宿主防御能力等影響［1］。腹水的細(xì)菌培養(yǎng)是細(xì)菌性腹膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，抗菌藥物的應(yīng)用在治療中占有舉足輕重的地位，是處理腹腔感染的基石。隨著耐藥趨勢的日益嚴(yán)重，如何合理的使用抗菌藥物是治療細(xì)菌性腹膜炎的重中之重。

本研究結(jié)果顯示，細(xì)菌性腹膜炎的病原菌仍以G－桿菌為主，但構(gòu)成比略有下降，其中又以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，銅綠假單胞菌在腹水中僅少量存在（占3．5%），這與2007年孫文萱等［2］的報道銅綠假單胞菌占15．6%有所不同。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性已相當(dāng)嚴(yán)重，對慶大霉素、復(fù)方新諾明、四環(huán)素等常用藥物的耐藥率均達(dá)50%以上；對頭孢菌素類、單環(huán)β－內(nèi)酰胺酶類藥物也有較高的耐藥率，這可能是由于這二種細(xì)菌越來越多地具備了產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶特性［3］；但仍對碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦極為敏感，可作為重癥感染患者的首選藥物。

本組腹水培養(yǎng)分離的G＋球菌以凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸球菌為主，其余少數(shù)為金黃色葡萄球菌屬和鏈球菌屬。既往G＋球菌感染以金黃色葡萄球菌為主［4，5］，近年來凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸球菌的構(gòu)成比大幅上升，取代金黃色葡萄球菌占主導(dǎo)地位［6，7］。胃腸外科、感染科、腎病科這些科室的患者免疫功能低下、住院時間長、廣譜抗菌藥物應(yīng)用普遍以及侵襲性操作頻繁，使其成為凝固酶陰性葡萄球菌的易感人群，故提示醫(yī)務(wù)人員在工作和手術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，避免造成醫(yī)院感染。藥敏試驗結(jié)果顯示，MRCNS檢出率為88．9%，導(dǎo)致整體耐藥水平升高，對臨床治療構(gòu)成極大的困難。凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑烷、呋喃妥因100%敏感，對利福平、四環(huán)素有較低的耐藥率，可作為臨床首選用藥。糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧100%敏感，對利奈唑烷、呋喃妥因、氨芐西林有較低的耐藥率，可作為經(jīng)驗性用藥首選。

本組有4例真菌感染的病例，均為感染科和腎病科的患者，基礎(chǔ)病重，抵抗力差，之前均用了廣譜抗菌藥物。抗真菌藥物的可選擇范圍不大，濫用抗真菌藥物會引起真菌感染類型的變遷和導(dǎo)致對抗真菌藥物的耐藥性增強(qiáng)，因此臨床微生物室必須做好真菌的分離培養(yǎng)及藥敏試驗，提供真菌的檢測手段，重視真菌的耐藥監(jiān)測。

綜上所述，細(xì)菌性腹膜炎感染的病原菌以機(jī)會致病菌為主，且菌種多樣，耐藥嚴(yán)重。早期及時的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗對提高療效、減少耐藥株的產(chǎn)生具有重要意義。

［1］王培戈，彭新剛．急性腹膜炎的早期診治［J］．中華胃腸外科雜志，2011，14（7）：361．

［2］孫文萱，邢志廣，姜鋒．胸腹水標(biāo)本分離菌構(gòu)成與耐藥性［J］．中國微生態(tài)學(xué)雜志，2007，19（2）：209．

［3］Sorberg M，F(xiàn)arra A，Ransion A，et al．Long－term antibiotic resistance surveilence of Gramnegtive pathogens suggests that temporal trends can be used as a resistance warning system［J］．Scand J Infect Dis，2002，34（5）：372．

［4］程烽濤，萬 輝，葉古祥，等．108例肝硬化腹水合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者腹水病原菌及其耐藥性分析［J］．胃腸病學(xué)，2006，11（6）：359．

［5］孫 琪，劉 軍，齊桂云，等．127例肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的腹水病原菌分布及其耐藥性分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（5）：580．

［6］張健康，伏 冉，馬 泰，等．繼發(fā)性腹膜炎致病菌和耐藥性危險因素分析［J］．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，45（6）：785．

［7］楊偉紅，肖 琳，魯曉擘，等．自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎病原菌分布及其藥敏分析［J］．中華實驗和臨床感染病雜志，2010，4（2）：156．