聶 鑫，賀 勇，楊正兵，張國福，李貴星＊，周汶靜，胡科妍

（1．四川大學(xué)華西醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都610041；2．四川大學(xué)華西醫(yī)院 消化內(nèi)科）

腹水（ascites）是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥，50%的肝硬化患者在10年內(nèi)出現(xiàn)腹水［1］。肝硬化患者出現(xiàn)腹水預(yù)后很差，歐洲腹水治療導(dǎo)則［2］中明確提出肝硬化伴腹水需要考慮肝移植，而其它的治療方法效果均不理想。肝硬化腹水的發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚，解釋腹水發(fā)生主要有三大學(xué)說，即“充盈灌注不足學(xué)說”、“泛溢學(xué)說”和“內(nèi)臟血管擴(kuò)張學(xué)說”，三種學(xué)說均沒有完全闡明腹水的發(fā)生機(jī)制，而血清白蛋白在腹水發(fā)生中的作用一直有爭論［3，4］。本文通過對早期肝硬化腹水和無腹水患者進(jìn)行對比分析，探討低白蛋白血癥與肝硬化早期腹水的關(guān)系，為預(yù)防和治療早期腹水提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1．1 研究對象 為確保研究對象腹水形成處于早期階段，納入對象選擇為我院2008年1月至2010年10月初次就診并且未經(jīng)治療的肝硬化患者118例。肝硬化診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5，6］，因肝硬化或肝硬化腹水在外院治療過或出院后再次入院的患者不納入本研究，排除張力性腹水和自發(fā)性腹膜炎患者，并根據(jù)病史、X－線、ECG、超聲心動圖和實(shí)驗(yàn)室檢查排除有原發(fā)性心臟病、原發(fā)性腎病、胸腹部腫瘤、肺結(jié)核及嚴(yán)重感染者。肝硬化腹水以B超檢查為準(zhǔn)，經(jīng)B超檢查，研究對象中有腹水患者38例（病理組），無腹水患者80例（對照組）。

1．2 研究方法 經(jīng)檢查和評估符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化患者，治療前臥位空腹采集4管靜脈血，分別為無抗凝劑管、肝素鈉抗凝管、枸櫞酸鈉抗凝管和EDTA抗凝管，并測定患者臥位血壓和心率，收集患者24小時尿液。

1．3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析方法 無抗凝劑管以3000r／min離心15min，血清用于肝功能（［指標(biāo)包括總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）］、腎 功 能 ［指 標(biāo) 包 括 尿 素 （BU）、肌 酐（CREA）、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cys C）］、電解質(zhì)［包括鈉（NA）、鉀（K）、氯（Cl）］分析；肝素鈉抗凝管以3000r／min離心10min，血漿用于血氨（Ammon）指標(biāo)分析；枸櫞酸鈉抗凝管經(jīng)混勻后用于血液學(xué)指標(biāo)［包括血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、白細(xì)胞（WBC）］分析；EDTA抗凝管以3000r／min離心10 min，血漿用于凝血酶原時間（PT）和纖維蛋白原（Fb）分析。4℃低溫分離血清0．5ml，并迅速保存于－20℃用于一氧化氮（NO）和醛固酮（ALD）分析。肝功能、腎功能及電解質(zhì)指標(biāo)采用瑞士Roche Modular－P800全自動生化分析儀和配套試劑分析；NO由中國南京建成生物有限公司提供的試劑進(jìn)行分析；Ammon采用美國Johnson VITROS－250干化學(xué)分析儀和配套試劑分析；PT采用日本Sysmex CA－7000全自動血凝分析儀及德國Dade Behring公司試劑分析；血液學(xué)指標(biāo)采用日本Sysmex XE 2100全自動血液分析儀和配套試劑分析；ALD采用放射免疫分析方法分析。本實(shí)驗(yàn)室通過美國病理學(xué)家協(xié)會（CAP）實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，所有分析指標(biāo)均通過美國病理學(xué)家協(xié)會的能力驗(yàn)證（PT）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±SD）表示，組間比較采用成組資料的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 118例符合研究目的肝硬化患者，經(jīng)B超檢查有腹水38例，無腹水80例，肝硬化住院患者腹水發(fā)生率為32．2%。病例組和對照組其它資料見表1。

表1 病例組和對照組一般資料比較

表1結(jié)果顯示：兩組的年齡和性別比例沒有差異（P＞0．05）。肝硬化病因比較有差異（χ2＝11．24，P＜0．05），病例組以酒精性肝硬化為主（50．0%），而無腹水組以乙肝肝硬化為主（60．0%）。兩組的child－pugh分級比較有差異（χ2＝6．81，P＜0．05），病例組以C級為主（65．8%），而對照組以B級為主（48．8%）。

2．2 病例組和對照組生化指標(biāo)比較 按實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作程序分析兩組的生化指標(biāo)，結(jié)果見表2。

表2 病例組（n＝38）和對照組（n＝80）生化指標(biāo)結(jié)果

表2結(jié)果顯示：病例組血清ALB為27．7±5．9 g／L，低于對照組的30．2±6．1g／L（t＝2．201，P＜0．05），ALP和 GGT結(jié)果分別為167±147U／L和131±173U／L，高于無腹水組的119±80U／L、76±93U／L（t值分別為2．092和2．074，P＜0．05），其它肝功能指標(biāo)、電解質(zhì)、腎功能和血氨在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．3 病例組和對照組血液學(xué)和血凝學(xué)指標(biāo)比較按實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作程序分析兩組的血液學(xué)和血凝學(xué)指標(biāo)，結(jié)果見表3。

表3 病例組（n＝38）和對照組（n＝80）血液學(xué)和血凝學(xué)指標(biāo)

表3結(jié)果顯示：兩組的血液學(xué)和血凝學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．4 病例組和對照組血液動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者的血液動力學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果見表4。

表4 病例組（n＝38）和對照組（n＝80）血液動力學(xué)指標(biāo)

表4結(jié)果顯示：病例組24小時尿量為1185±599ml，低于對照組的1473±812ml（t＝2．013，P＜0．05），而血壓和心率在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．5 病例組和對照組NO和ALD水平比較兩組患者NO和ALD水平比較見表5。

表5 病例組（n＝38）和對照組（n＝80）NO和ALD 水平

表5結(jié)果顯示：病例組ALD為18．74±14．18 ng／dl，高于對照組的10．99±7．17ng／dl（t＝2．224，P＜0．05），而NO在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討論

肝硬化患者有多種并發(fā)癥，包括腹水、肝性腦病、消化道出血、自發(fā)性腹膜炎和肝腎綜合征等［1］。肝硬化患者出現(xiàn)腹水是慢性肝疾病發(fā)展過程中的一個重要標(biāo)志，腹水的產(chǎn)生表明有更多的并發(fā)癥（如難治性腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征）隨之發(fā)生，并預(yù)示患者有較差的生存率［7］。肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制并不完全清楚，目前關(guān)于肝硬化腹水形成機(jī)制主要有三大學(xué)說［3］，即“充盈灌注不足學(xué)說”、“泛溢學(xué)說”和“內(nèi)臟血管擴(kuò)張學(xué)說”。即使大多數(shù)研究者均認(rèn)同的“內(nèi)臟血管擴(kuò)張學(xué)說”也不能完全解釋清楚腹水發(fā)生的機(jī)制，因此，由于機(jī)制不清楚導(dǎo)致腹水治療的效果不理想，唯一有效的方法是肝移植。隨著肝硬化發(fā)病率上升，探討腹水的早期形成機(jī)制，從而有效預(yù)防和治療腹水顯得尤為重要。

在本研究中，我們選擇早期肝硬化患者進(jìn)行分析。肝硬化病因和肝硬化程度分析發(fā)現(xiàn)酒精性肝炎和乙肝病毒感染是引發(fā)肝硬化的主要因素，而酒精性肝硬化比乙肝性肝硬化更容易引起腹水產(chǎn)生（50．0%vs 34．2%），并且肝硬化的分級越高，其腹水發(fā)生率越高。對兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病例組血清 ALB水平為27．7±5．9g／L，明顯低于對照組的30．2±6．1g／L（t＝2．201，P＜0．05），ALP和GGT結(jié)果分別為167±147U／L和131±173U／L，高于無腹水組的119±80U／L、76±93 U／L（t值分別為2．092和2．074，P＜0．05），其它肝功能指標(biāo)、腎功能、血氨、電解質(zhì)、血清學(xué)和血凝指標(biāo)在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明肝硬化患者由于其合成功能降低，導(dǎo)致ALB合成減少，從而使血液的膠體滲透壓降低，在門靜脈高壓的協(xié)同下，內(nèi)臟淋巴液產(chǎn)生大于吸收，導(dǎo)致腹水的產(chǎn)生。研究結(jié)果說明低白蛋白血癥在肝硬化早期腹水發(fā)生過程中發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用，因此，及時早期給予肝硬化患者輸注白蛋白，對于阻止和治療早期腹水可能有顯著的療效，這一點(diǎn)需要進(jìn)一步的研究。同時，病例組ALP和GGT升高，其原因可能是病例組中酒精性肝硬化比例高于對照組的結(jié)果，因?yàn)榫凭愿窝谆颊咭恢庇蠥LP和GGT升高的現(xiàn)象。另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)病例組和對照組的電解質(zhì)無差異（P＞0．05），并且其水平均在正常參考范圍之內(nèi)，表明此時患者并沒有電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。因此，可以認(rèn)為早期腹水形成和鈉水潴留沒有關(guān)系。據(jù)此，我們認(rèn)為英國腹水治療導(dǎo)則［4］中提出的“鈉水潴留導(dǎo)致腹水形成”的觀點(diǎn)并不完全正確（至少在腹水形成的早期無關(guān)，可能和中期腹水形成有關(guān)），也不認(rèn)同該導(dǎo)則中提出的肝硬化患者血清白蛋白水平和腹水形成無關(guān)的觀點(diǎn)。

“內(nèi)臟血管擴(kuò)張學(xué)說”認(rèn)為：肝硬化患者由于NO的產(chǎn)生過度引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張，從而引起有效血容量的減少，心輸出量降低，激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，同時刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮以及抗利尿激素釋放，引起鈉水潴留，在門脈高壓的協(xié)同作用下，導(dǎo)致腹水產(chǎn)生［8］。本研究結(jié)果表明：兩組患者血清NO水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），而兩組的結(jié)果均在參考值范圍之內(nèi)（＜50μmol／L），說明早期腹水患者并無NO升高的現(xiàn)象，結(jié)果說明肝硬化患者早期腹水形成與NO的關(guān)系并不密切。病例組ALD水平輕度升高并高于對照組（t＝2．224，P＜0．05），其可能的原因在于腹水產(chǎn)生引起有效血容量減少，激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，ALD升高和血鈉水平無關(guān)。

兩組患者的血液動力學(xué)指標(biāo)結(jié)果顯示：兩組患者血壓和心率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），而病例組24小時尿量為1185±599ml，低于對照組的1473±812ml（t＝2．013，P＜0．05），而兩組的腎功能指標(biāo)均正常。我們認(rèn)為病例組尿量減少可能是腹水形成導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少的結(jié)果，和腎功能狀態(tài)無關(guān)。

通過本研究并結(jié)合國內(nèi)外大量的文獻(xiàn)，我們對肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制提出了“三期理論”，即腹水形成分早期、中期和晚期三個階段。早期腹水指低白蛋白血癥期，其形成機(jī)制是低白蛋白血癥和門靜脈高壓共同作用，破壞內(nèi)臟微循環(huán)的starling平衡，淋巴液產(chǎn)生大于吸收，形成腹水，這和Backward理論一致［9，10］。中期腹水指神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂期，其發(fā)生機(jī)制是在早期腹水形成的基礎(chǔ)上，由于腹水形成使有效血容量減少或利尿劑的不當(dāng)使用加重了血容量的減少，使交感神經(jīng)、心肺的容量感受器和腎小球的腎素分泌激活，抗利尿激素、醛固酮等激素釋放導(dǎo)致水鈉潴留和腎動脈收縮，從而使血容量增加，在門靜脈高壓的協(xié)同下，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，靜水壓增高，NO合成增加，加重腹水的產(chǎn)生。中期腹水形成和“泛溢學(xué)說”［11，12］有相同之處，不同點(diǎn)在于我們認(rèn)為水鈉潴留是繼發(fā)于腹水形成－血容量減少－神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂的結(jié)果，水鈉潴留加重了腹水的形成，而不是傳統(tǒng)認(rèn)為水鈉潴留引發(fā)了腹水的產(chǎn)生。晚期腹水指難治性腹水期，該期患者的主要特點(diǎn)是難治性腹水、重度低鈉血癥、心功能減退和肝腎綜合征，其發(fā)生機(jī)制在于中期腹水的基礎(chǔ)上，鈉水進(jìn)一步潴留，而且水潴留多于鈉潴留，嚴(yán)重的低鈉血癥使腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)極度激活，腎動脈重度收縮，導(dǎo)致肝腎綜合征的發(fā)生，并且腎臟在長期缺血情況下出現(xiàn)腎小管壞死，導(dǎo)致腎臟由功能性損傷轉(zhuǎn)變成腎實(shí)質(zhì)受損，此時的機(jī)體進(jìn)入一個惡性循環(huán)狀態(tài)，腎功能受損使大量的液體潴留導(dǎo)致心功能受損［13］，心輸出量減少進(jìn)一步促進(jìn)肝腎綜合征的發(fā)生和發(fā)展，心腎衰竭共同促進(jìn)腹水的發(fā)展，該期患者即使采用特利加壓素加白蛋白擴(kuò)容治療，也無助于減輕腹水和肝腎綜合征。

綜上，我們認(rèn)為：低白蛋白血癥是肝硬化患者早期腹水形成的關(guān)鍵因素，及時給予低白蛋白血癥的肝硬化患者輸注白蛋白，是預(yù)防和治療肝硬化早期腹水的重要措施。

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