魏芳芳 謝日林

淋巴上皮癌(lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC)最早發(fā)現(xiàn)于鼻咽，較少見(jiàn)，可累及涎腺、胸腺、肺、皮膚、胃、宮頸、乳腺、膀胱等［1］，也可發(fā)生于口腔、氣管和喉。發(fā)生于涎腺、肺、胃的LELC與EB病毒感染有關(guān)［2］，但發(fā)生于乳腺、宮頸、皮膚及泌尿系統(tǒng)的LELC EBER原位雜交檢測(cè)結(jié)果顯示陰性。該病發(fā)生于下咽者少見(jiàn)，筆者于2008年收治1例下咽LELC，現(xiàn)對(duì)該病特點(diǎn)、鑒別診斷進(jìn)行討論。

1 病例資料

男，72歲，主因發(fā)作性胸痛1年，加重1周入住我院心臟內(nèi)科?；颊甙l(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)7月余，腫物逐漸長(zhǎng)大;有聲音嘶啞病史4個(gè)月，無(wú)咯血及憋氣，有輕微進(jìn)食梗阻感。有吸煙史50年，約40支/d，飲酒史50年，約8兩/d。入院查體:心界不大，心率50/min，律不齊，心音可，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。左側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣可捫及2枚腫大的淋巴結(jié)，大小分別為3.5 cm×1.5 cm，3.0 cm×1.0 cm，腫物表面光滑，活動(dòng)較好，表面皮膚顏色正常，無(wú)壓痛。門(mén)診心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)緩，頻發(fā)室性早搏，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。診斷為冠心病、心絞痛。淋巴結(jié)腫大待查?入院后第5天在局麻下行永久性心臟起搏器植入術(shù)。因左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大半年余，為求淋巴結(jié)活檢于術(shù)后第7天轉(zhuǎn)入腺體外科，行超聲檢查示:雙側(cè)頸部探及多個(gè)大小不等的低回聲團(tuán)塊，以左側(cè)為著，胸鎖乳突肌前緣部分相互融合，最大者約3.3 cm×1.2 cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)整。于術(shù)后第9天在局麻下行左側(cè)淋巴結(jié)活檢術(shù)，病理結(jié)果為:(頸部)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，考慮為鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移。經(jīng)我科會(huì)診行纖維喉鏡檢查示:鼻咽部黏膜光滑，未見(jiàn)新生物及黏膜突起。左側(cè)梨狀窩、襞裂、室?guī)Р嘶有律?，左?cè)喉室不能窺見(jiàn)，左側(cè)半喉固定，雙側(cè)聲帶黏膜光滑，顏色正常，未發(fā)現(xiàn)新生物。取左側(cè)梨狀窩部分腫瘤組織送病理檢查示:淋巴上皮癌(圖1)。行肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)檢查均示正常;EB-IgA陽(yáng)性。擬行下咽癌根治術(shù)，家屬考慮患者身體狀況差拒絕手術(shù)，辦理出院。在當(dāng)?shù)乜诜兴幹苿┲委?具體用藥不詳)，生存約半年。

圖1 淋巴上皮癌癌細(xì)胞呈片狀分布，胞漿透亮、泡狀核、核仁明顯，背景大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE×100)

2 討論

目前下咽LELC少有報(bào)道，其病理組織學(xué)形態(tài)類似于鼻咽的未分化癌。該腫瘤多發(fā)生于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。

2.1 病因 在鼻咽癌中，EB病毒的致病機(jī)制已被大多數(shù)學(xué)者證實(shí)。經(jīng)多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、原位雜交和同位素探針標(biāo)記證實(shí)EB病毒存在于LELC腫瘤細(xì)胞內(nèi)，而不存在于增生的淋巴組織和殘存的良性腺上皮組織內(nèi)，且EB病毒感染先于腫瘤惡性克隆性增生，提示EB病毒可能與癌細(xì)胞有密切關(guān)系。腮腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞是EB病毒持續(xù)感染的場(chǎng)所，EB病毒可通過(guò)唾液分泌進(jìn)入口腔及咽部，進(jìn)而感染這些部分的上皮組織［3］。本例EB病毒血清學(xué)檢查結(jié)果支持這一論點(diǎn)。

2.2 病理學(xué)特點(diǎn) 本例左側(cè)頸部淋巴結(jié)病理診斷:(頸部)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，考慮為鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移。其免疫組化示:CK5/6－，HMB45－，AFP－，CK8+，P63+，Hepatocyte－。左側(cè)梨狀窩腫瘤病理診斷:淋巴上皮癌。其免疫組化示:CK8+，EMA+，P63－，LCA－，S-100－，HMB45－。

LELC顯著特點(diǎn)為大量淋巴組織增生，以各種小T淋巴細(xì)胞為主。從組織學(xué)形態(tài)看，本病癌細(xì)胞具有低分化及未分化的特點(diǎn)，表現(xiàn)為細(xì)胞異型性大，呈多邊形、梭形、不規(guī)則形態(tài)，核呈卵圓或長(zhǎng)梭形，部分呈空泡狀，核仁大而明顯，核分裂象常見(jiàn)，無(wú)明顯角化、細(xì)胞間橋，也不形成腺樣結(jié)構(gòu)。Christansen等［4］研究證實(shí)該腫瘤細(xì)胞有向鱗狀上皮分化的特征，即在超微結(jié)構(gòu)中可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞間存在細(xì)胞橋粒連接，且有多少不等的張力纖維素，因而認(rèn)為本病屬于低、未分化鱗狀細(xì)胞癌的一種特殊類型。本例頸部淋巴結(jié)病理診斷為轉(zhuǎn)移性癌，考慮為鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移，提示該腫瘤細(xì)胞有向鱗狀上皮分化的特征。但免疫組化示 CK5/6－，與低分化鱗狀細(xì)胞癌CK5/6+不符，因此其特點(diǎn)更趨向于LELC免疫組化特點(diǎn)。

2.3 鑒別診斷 本病的診斷主要依賴光鏡觀察輔以免疫組化。主要與以下疾病鑒別:①低分化鱗狀細(xì)胞癌。鱗狀細(xì)胞癌角蛋白 CK5、CK6陽(yáng)性，而LELC CK7、CK8彌漫陽(yáng)性，且與黏膜上皮一般無(wú)關(guān)。②淋巴瘤。腫瘤性淋巴細(xì)胞免疫組化陽(yáng)性，并可表達(dá)一種(B或T)淋巴細(xì)胞的標(biāo)記。而LELC腫瘤細(xì)胞上皮性標(biāo)記CK陽(yáng)性，LCA陰性。③肉瘤。結(jié)節(jié)性生長(zhǎng)，中心壞死形成假肉芽腫，壞死區(qū)可見(jiàn)細(xì)胞輪廓和核碎片，上皮樣和梭形酸性細(xì)胞逐漸移行，常呈EMA、CK、CD34、Vin陽(yáng)性表達(dá)。

2.4 治療與預(yù)后 LELC的治療方法有單純放療、單純手術(shù)、手術(shù)加放療、化療及免疫治療等。早期可行單純放療或單純手術(shù)，單純手術(shù)的療效優(yōu)于單純放療。但對(duì)于Ⅲ及Ⅳ期的患者應(yīng)采用手術(shù)加放療、化療，可取得較好療效。根據(jù)有無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來(lái)選擇功能性或根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù);根據(jù)下咽腫瘤侵犯范圍行部分喉咽切除、全喉加部分下咽切除及全喉、全下咽及全食管切除術(shù)等。因下咽LELC腫瘤分化程度低，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移早，5年生存率低。

本例腫瘤原發(fā)部位為下咽，國(guó)內(nèi)外罕見(jiàn)報(bào)道，由于本病發(fā)病率低，其臨床特點(diǎn)、診斷手段及治療方案還有待進(jìn)一步探討。

［1］ 張偉，唐仁泉，劉媛媛，等．涎腺淋巴上皮癌臨床病理觀察［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18(2):279-281．

［2］ 卿海云．涎腺淋巴上皮癌的研究進(jìn)展［J］．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27(3):486-488．

［3］ 肖平，黃健男，張學(xué)輝，等．腮腺淋巴上皮瘤樣癌的診斷與治療［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(14):651-653．

［4］ Christiansen M S，Mourad W A，Hales M L，et al．Spindle cell malignant lymphoepithelial lesion of the parotid gland:clinical，light microscopic，ultrastructural，and in situ hybridization findings in one case［J］．Mod Pathol，1995，8(7):711-715．