江亞濤，陳宇清

（福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350001）

1993年，Chattopadhyay等[1]首先提出兇險(xiǎn)型前置胎盤的概念，隨著我國剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率也逐漸升高。兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)后出血和胎盤植入發(fā)生率高，一旦并發(fā)胎盤植入，死亡率可達(dá)10%。本文回顧性分析了我院收治的8例植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤病例的臨床資料，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2010年1月至2012年6月住院分娩共6 720例，其中前置胎盤129例，植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤8例（占住院分娩數(shù)的0.12%）。該8例孕婦年齡22～39歲，平均34.1歲，孕周31+1～37+2周，平均孕周為35周，均有1次剖宮產(chǎn)史。8例分娩前均經(jīng)彩超診斷前置胎盤并子宮切口瘢痕處植入可能，見表1。

1.2 治療情況 8例均行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，術(shù)前均大量備血。3例同時(shí)行放射介入治療，6例行子宮次全切除術(shù)，2例保留子宮。8例均發(fā)生產(chǎn)后出血，術(shù)中出血量1 000～6 000 ml，平均3 225 ml。1例術(shù)中并發(fā)膀胱破裂，予修補(bǔ)后術(shù)后持續(xù)導(dǎo)尿14 d拔尿管，順利出院。保留子宮者術(shù)后監(jiān)測血β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）至正常，病例4術(shù)后血β-HCG較高，術(shù)后1周肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg。新生兒出生體重1 200～3 200 g，新生兒窒息3例，其中輕度窒息2例，重度窒息1例。無孕產(chǎn)婦及新生兒死亡。見表1。

表1 8例植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的臨床資料

1.3 隨訪 術(shù)后隨訪42～270 d，2例保留子宮者恢復(fù)正常月經(jīng)，其余6例均健康，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期分娩并發(fā)癥。新生兒均存活，生長發(fā)育良好。

2 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的病因尚不清楚，可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)。剖宮產(chǎn)可致子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良。再次妊娠時(shí)，因子宮瘢痕處組織結(jié)構(gòu)改變使蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛容易植入子宮肌層[2]。前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率1%～5%[3]。剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，胎盤植入的發(fā)生率越高。一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例為10%，而兩次及兩次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例則高達(dá)59.2%[1]。對植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理頗為棘手，即使歐美發(fā)達(dá)國家也強(qiáng)調(diào)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)至綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及高水平NICU的醫(yī)療中心治療。在我國，當(dāng)基層醫(yī)院收治到剖宮產(chǎn)后前置胎盤的患者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)三級綜合性醫(yī)院進(jìn)行診治[4]。兇險(xiǎn)型前置胎盤的產(chǎn)前診斷主要依靠彩色超聲多普勒。對既往剖宮產(chǎn)的孕婦，孕28周后彩超發(fā)現(xiàn)前置胎盤并附著于剖宮產(chǎn)瘢痕處即可診斷。一經(jīng)診斷即要明確是否胎盤植入。胎盤植入彩色多普勒超聲聲像圖特征：胎盤后間隙消失，胎盤中血竇豐富，血流湍急且累及子宮肌層，胎盤種植區(qū)的血管直接位于胎盤之下，部分區(qū)域子宮肌層缺失甚至完全中斷[5]。彩超在我國已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，因其經(jīng)濟(jì)可靠，已經(jīng)成為兇險(xiǎn)型前置胎盤的首選診斷方法。而MRI由于其儀器復(fù)雜、費(fèi)用昂貴、檢查所需時(shí)間長，臨床并未廣泛用于兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷。對于少數(shù)彩超確診有困難的病例，可選擇MRI進(jìn)行補(bǔ)充[4]。

植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤均需剖宮產(chǎn)終止妊娠。文獻(xiàn)報(bào)道前置胎盤伴胎盤植入患者圍生期子宮切除率高達(dá)66%[1]。我院8例植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤患者中6例行子宮次全切除術(shù)?？梢娖鋵υ袐D的危害性。Tobias等[6]報(bào)道了2001-2009年1月期間對瘢痕子宮伴胎盤植入的孕晚期患者實(shí)施剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)，平均出血量達(dá)4 517 ml。我院8例植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量平均3 225 ml。故術(shù)前應(yīng)充分與患者及家屬溝通，詳細(xì)告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外，并簽署子宮切除知情同意書。要有充足的血源，需備血3 000～5 000 ml。手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包含有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生。腹部切口宜選擇下腹正中縱切口，以利于術(shù)野暴露及搶救，術(shù)中若見子宮下段菲薄、血管怒張，應(yīng)高度懷疑胎盤植入，盡量下推膀胱腹膜返折，以免大出血切除子宮時(shí)誤傷膀胱。本組病例中膀胱損傷者即因膀胱腹膜返折下推不夠而致。子宮切口宜選擇在胎盤較薄處，迅速取出胎兒，減少胎兒失血，或者選擇子宮體部切口避開胎盤。術(shù)中需仔細(xì)檢查胎盤附著部位，一旦發(fā)現(xiàn)為完全植入性前置胎盤時(shí)，應(yīng)考慮將胎盤完全留在子宮內(nèi)，迅速縫合子宮切口并行子宮切除，以減少出血并避免產(chǎn)婦死亡。

近年來采用放射介入治療，一定程度上減少了產(chǎn)后出血量及子宮切除率[7]。我院3例患者剖宮產(chǎn)中采用放射介入治療，為2例患者保留了子宮。該3例患者保留子宮的要求較強(qiáng)烈。術(shù)前告知介入治療后亦可能出血而需切除子宮，并簽署知情同意。方法是：麻醉成功后，介入科醫(yī)師自股動(dòng)脈將帶球囊導(dǎo)管插至腹主動(dòng)脈備用。產(chǎn)科醫(yī)生切開子宮取出胎兒后，介入科醫(yī)生將球囊充氣，間斷阻斷腹主動(dòng)脈（每5～10 min放開1 min）。產(chǎn)科醫(yī)生迅速取出胎盤或切除植入部分子宮壁，紗條填塞宮腔后縫合子宮切口，介入科醫(yī)生行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后，DSA確認(rèn)子宮無明顯出血后關(guān)腹。術(shù)后監(jiān)測血β-HCG水平，1例術(shù)后1周肌內(nèi)注射MTX 50 mg。2例患者于產(chǎn)后1月隨訪血β-HCG均降至正常。另一例介入失敗的患者，系大面積穿透性胎盤植入，剝離部分胎盤時(shí)出血已較多，經(jīng)填塞紗布并栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈后，仍見子宮出血明顯，遂決定切除子宮。術(shù)中出血共6 000 ml。所以即使有介入治療手段，對大面積穿透性植入胎盤也不宜保留子宮，術(shù)中出血多而不止時(shí)應(yīng)果斷切除子宮。

鑒于植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤的嚴(yán)重危害，我們應(yīng)提高對它的認(rèn)識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識別。處理方面，應(yīng)該術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，包括物質(zhì)方面的準(zhǔn)備，如血制品、止血藥物、介入治療手段等，也包括人員方面的準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)要有經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師、介入科醫(yī)生、NICU醫(yī)生等。預(yù)防兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生，關(guān)鍵在于降低剖宮產(chǎn)率。提倡自然分娩，提高產(chǎn)科質(zhì)量，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，能有效避免兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生，降低母嬰并發(fā)癥。

[1]Chattopadhyay SK,Khariff H,Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993,52:151-156.

[2]任衛(wèi)紅,李錫蓉.胎盤植入23例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(13):1624-1625.

[3]杜習(xí)羽,王 潔,董玉楠,等.前置胎盤患者產(chǎn)后出血的高危因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(7):91-93.

[4]劉新會(huì),姚 強(qiáng).兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷及處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2011,27（2）:85-89.

[5]Lerner JP,Deane S,Timor-Tritsch IE.Characterization of placenta accreta using transvaginal sonography and color Doppler imaging[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1995,5:198-201．

[6]Tobias A,Gregory G,Tim H,et al.Surgicalmanagement of placenta accreta:a cohort series and suggested approach[J].American journal of obstetrics and gynecology,2010,202(1):31-38.

[7]戴建榮,陶建英,侯順玉.孕晚期股動(dòng)脈預(yù)置管動(dòng)脈栓塞治療兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入4例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(5):388-390.