陳 嬡

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210006）

尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性的婦科急腹癥患者若伴有腹腔內(nèi)出血時(shí)多考慮為異位妊娠。卵巢黃體囊腫破裂合并早孕臨床表現(xiàn)與此相似，容易誤診為異位妊娠?，F(xiàn)報(bào)道我院9例卵巢黃體囊腫破裂合并早孕的病例診治情況如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年12月9例卵巢黃體囊腫破裂患者，年齡22～35歲，平均28.5歲，已婚8例，未婚1例，有分娩史6例，流產(chǎn)史6例，無(wú)妊娠史2例。

1.2 病史與檢查 本組2例病例無(wú)停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)弱陽(yáng)性，7例病例有停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。停經(jīng)最短31 d，最長(zhǎng)55 d。9例患者皆以急腹痛急診入院，病史中多有同房后下腹痛病史。婦科檢查：宮頸有舉痛，子宮稍增大，一側(cè)附件區(qū)增厚有壓痛。其中6例有明顯的腹肌緊張及下腹部壓痛、反跳痛，有明顯移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺均抽出不凝血。

1.3 診斷及治療情況 見(jiàn)表1。

表1 卵巢黃體囊腫破裂合并早孕9例診治情況

1.3.1 手術(shù)治療 6例患者行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)出血800～1 600 ml，其中5例患者術(shù)中探查未見(jiàn)異位妊娠病灶，雙側(cè)輸卵管無(wú)異常。1例患者一側(cè)輸卵管稍增粗，傘部有少許活動(dòng)性出血，不能完全排除異位妊娠，征求患者及家屬意見(jiàn)后予一側(cè)輸卵管切除，術(shù)后病理報(bào)告為慢性輸卵管炎出血。所有患者均見(jiàn)一側(cè)卵巢明顯增大，表面有0.5～2.0 cm長(zhǎng)度不等的裂口，伴有活動(dòng)性出血，其中可見(jiàn)淡黃色血塊樣組織，予行卵巢部分切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為卵巢黃體破裂出血。所有患者在術(shù)后第2～3天出現(xiàn)陰道出血，隨訪血β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）多短暫上升后再下降。其中3例患者β-HCG呈明顯進(jìn)行性下降，后復(fù)查B超無(wú)異常，考慮宮內(nèi)早孕流產(chǎn)。另2例血β-HCG下降幅度小，B超檢查分別提示宮腔40 mm×7 mm不均回聲及宮腔少量積液，皆予診刮，病檢報(bào)告見(jiàn)絨毛。最后1例患者于術(shù)后第5天有孕囊從陰道排出，病理檢查為絨毛。

1.3.2 保守治療 3例保守治療，1例入院時(shí)B超檢查，提示宮內(nèi)暗區(qū)5 mm×5 mm×4 mm，左附件包塊，盆腔多量積液，考慮卵巢黃體囊腫破裂合并早孕可能。予保守治療后復(fù)查B超：宮內(nèi)胚囊正常生長(zhǎng)，盆腔積液減少，患者有生育要求給予出院。另2例無(wú)明顯停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)弱陽(yáng)性且估計(jì)腹腔內(nèi)出血不多，予保守治療。其中1例于入院后第9天B超檢查：宮內(nèi)早早孕，右側(cè)附件包塊，因無(wú)生育要求，一周后行人工流產(chǎn)。另1例于入院后第16天B超檢查：宮內(nèi)妊娠盆腔積液(-)，有生育要求而出院。

2 討論

正常卵巢黃體是囊性結(jié)構(gòu)，可使卵巢增大，囊性黃體持續(xù)存在或增大，可形成卵巢黃體囊腫，卵巢黃體囊腫分為月經(jīng)黃體囊腫和妊娠黃體囊腫。在妊娠早期B超檢查發(fā)現(xiàn)囊腫在臨床上已經(jīng)逐漸成為常規(guī)[1]。一般來(lái)說(shuō)，在妊娠早期發(fā)現(xiàn)的單房、無(wú)回聲的薄壁卵巢囊腫多為黃體囊腫，其發(fā)生率為0.5‰～2‰。因受孕后10周內(nèi)妊娠黃體分泌雌孕激素以維持妊娠的繼續(xù)，切除了黃體就切斷了胚胎賴以生存的基礎(chǔ)，因而導(dǎo)致流產(chǎn)是臨床最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。妊娠增加黃體囊腫破裂的風(fēng)險(xiǎn)，若出血量少，不會(huì)引起明顯的臨床癥狀，多可自愈，若出血量多，可引起急腹癥。早孕期當(dāng)妊娠卵巢黃體囊腫破裂致腹腔內(nèi)出血時(shí)，其發(fā)病經(jīng)過(guò)及臨床特征與異位妊娠有許多相似之處，如停經(jīng)、下腹痛、肛門(mén)墜脹、宮頸舉痛、腹穿或后穹隆穿刺抽出不凝血等，因此臨床上常誤診異位妊娠。因多為急診患者，常無(wú)婦科B超參考，有時(shí)即使做了輔助檢查，因卵巢黃體囊腫破裂臨床上缺乏特異性的檢查手段，加上停經(jīng)時(shí)間短，有時(shí)B超聲像圖也缺乏特異征象，臨床仍可發(fā)生誤診。妊娠黃體囊腫破裂與異位妊娠破裂的鑒別比較困難，有時(shí)兩者還會(huì)一并發(fā)生[3]。所以當(dāng)準(zhǔn)備急診手術(shù)而沒(méi)有婦科B超參考時(shí)，或沒(méi)有可靠的婦科B超參考時(shí)，術(shù)前的醫(yī)患溝通尤為重要，要將可能的多種情況充分說(shuō)明，以免引起不必要的麻煩。卵巢黃體囊腫破裂合并宮內(nèi)早孕情況較少見(jiàn)。故處理時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面查體，若腹腔內(nèi)出血不多，病情穩(wěn)定，特別是患者有生育要求時(shí)給予保守治療；若出血量多，應(yīng)立即剖腹探查，手術(shù)探查時(shí)要仔細(xì)、認(rèn)真、全面。因妊娠黃體囊腫破裂有時(shí)與異位妊娠一同發(fā)生，所以手術(shù)時(shí)要仔細(xì)檢查雙側(cè)輸卵管及兩側(cè)卵巢，以免日后發(fā)生大出血而需再次手術(shù)，造成不必要的醫(yī)療糾紛。另外術(shù)后須β-HCG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，適時(shí)B超復(fù)查，酌情給予診刮等處理，可助進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)然，如果條件許可的單位，腹腔鏡手術(shù)探查臨床上也是可取的[4]。

[1]許江隨.早孕時(shí)黃體囊腫的超聲表現(xiàn)及誤診分析[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(5):144-145.

[2]Sergent F,Verspyck E,Marpeau L.Management of an ovarian cyst during pregnancy[J].Presse Med,2003,32(22):1039-1045.

[3]Mahmood NA,Sandhu AK.Ruptured ovarian cysts and bilateral ectopic pregnancy complicating a case of severe ovarian hyperstimulation syndrome[J].Saudi Med J,2005,26(6):982-984.

[4]Takeda A,Sakai K,Mitsui T,et al.Management of ruptured corpus luteum cyst of pregnancy occurring in a 15-year-old girl by laparoscopic surgery with intraoperative autologous blood transfusion[J].J PediatrAdolesc Gynecol,2007,20(2):97-100.