王啟明，蔣 軍，陳東明

（柳州市柳鐵中心醫(yī)院麻醉科，廣西 柳州 545007）

依托咪酯是一種短效非巴比妥類靜脈麻醉藥，對(duì)呼吸循環(huán)抑制較輕，但其容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌陣攣等不良反應(yīng)。作者對(duì)160例胃鏡檢查患者使用依托咪酯復(fù)合不同藥物靜脈全麻，觀察麻醉效果及不良反應(yīng)發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2012年5月自愿接受無痛胃鏡檢查的患者160例，年齡20～75歲，男性86例，女性74例，體重43～84 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為依托咪酯復(fù)合咪達(dá)唑侖組(M組)、依托咪酯復(fù)合丙泊酚組(P組)、依托咪酯復(fù)合舒芬太尼組(S)和單純依托咪酯組(E組)各40例。

1.2 方法 全部患者術(shù)前禁食、禁飲12 h。入室后開放上肢靜脈，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧(3 L/min)?；颊咦髠?cè)臥位，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。M組緩慢靜注咪達(dá)唑侖0.015 mg/kg+依托咪酯0.15～0.3 mg/kg；P組緩慢靜注丙泊酚0.06 mg/kg+依托咪酯0.15～0.3 mg/kg；S組緩慢靜注舒芬太尼0.1μg/kg+依托咪酯0.15～0.3mg/kg；E組靜注依托咪酯0.1～0.3 mg/kg。患者睫毛反射消失后開始胃鏡檢查，如肢體活動(dòng)則追加依托咪酯乳劑0.05～0.10 mg/kg。心率低于50次/min則靜注阿托品0.5 mg，血壓下降>30%則靜注麻黃堿10 mg。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄四組患者手術(shù)時(shí)間（置入胃鏡至退出胃鏡時(shí)間）、呼喚睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、依托咪酯用量；麻醉前（T0）、入睡后（T1）、術(shù)后（T2）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）；術(shù)中肌陣攣、術(shù)后惡心嘔吐、肌痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)組間采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者一般情況及麻醉效能的比較 四組患者間年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。依托咪酯用量P組及S組小于E組（P<0.05），見表1。

表1 四組患者的一般情況及麻醉效能的比較(x±s，n=40)

2.2 四組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2的變化 四組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2值組間、組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2的變化(±s，n=40)

表2 四組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2的變化(±s，n=40)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

指標(biāo)MAP(mmHg)T0T1T2 HR(次/min)SpO2(%)組別M組P組S組E組M組P組S組E組M組P組S組E組97.45±11.84 98.06±12.26 96.93±12.84 97.36±13.15 75.43±14.34 77.04±13.52 76.95±14.09 76.52±13.81 97.80±1.36 98.10±1.37 98.00±1.32 97.93±1.33 97.51±10.25 97.46±13.12 96.28±13.05 97.03±12.71 75.12±11.06 76.47±12.18 76.43±12.92 76.09±12.53 97.15±1.57 97.40±1.78 97.30±1.66 97.36±1.61 96.19±11.32 96.86±12.27 96.08±12.07 96.73±11.51 75.28±12.68 76.15±12.51 76.07±11.65 75.85±12.87 97.25±1.52 97.40±1.35 97.00±1.29 97.25±1.42

2.3 四組不良反應(yīng)發(fā)生情況 與E組相比較，M組、P組及S組肌陣攣、惡心嘔吐發(fā)生率均降低(P<0.05)，與M、P組比較，S組肌陣攣率發(fā)生率降低(P<0.05），見表3。

表3 四組間不良反應(yīng)的比較[例（%）]

3 討論

無痛胃腸鏡最常用的藥物有丙泊酚和依托咪酯。依托咪酯對(duì)呼吸循環(huán)抑制較輕，因此采用依托咪酯誘導(dǎo)保持自主呼吸有許多優(yōu)點(diǎn)，但容易出現(xiàn)肌陣攣、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

依托咪酯引起肌陣攣的機(jī)制目前尚不清楚。Doenicke等[1]提出可能是由于脊髓水平被抑制或是由于大腦皮質(zhì)被抑制而皮下結(jié)構(gòu)脫抑制所致。本研究中，M、P、S組肌陣攣發(fā)生率低于E組，S組肌陣攣發(fā)生率低于P、M組，表明咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼均可抑制依托咪酯所致的肌陣攣，但舒芬太尼效果好于咪達(dá)唑侖及丙泊酚。咪唑唑侖抑制肌陣攣的發(fā)生可能與抑制刺激延腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的易化影響，出現(xiàn)中樞性肌肉松弛作用有關(guān)[2]。丙泊酚降低的機(jī)制可能與咪達(dá)唑侖類似[3]。舒芬太尼減少依托咪酯所致肌陣攣的作用機(jī)制目前尚不清楚?？赡芘c舒芬太尼對(duì)下行網(wǎng)狀系統(tǒng)的抑制有關(guān)[4]。

本研究中E組有22例發(fā)生惡心嘔吐，M組3例發(fā)生惡心嘔吐，P組及S組各1例惡心嘔吐。表明咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼均可減少依托咪酯所致的惡心嘔吐。依托咪酯引起的惡心嘔吐可能與觸發(fā)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)嘔吐中樞許多受體(多巴胺能、毒蕈堿能、5-羥色胺等)[5]有關(guān)。Sanjay等[6]報(bào)道瞇唑安定具有抗術(shù)后惡心嘔吐的作用，可能是由于咪達(dá)唑侖對(duì)抗GABA受體，抑制多巴胺的釋放和抗焦慮等作用。亞鎮(zhèn)靜劑量的丙泊酚能產(chǎn)生鎮(zhèn)吐作用，其降低惡心嘔吐發(fā)生率的確切機(jī)制目前尚不清楚[5]。舒芬太尼組惡心嘔吐率少的原因可能與依托咪酯用量較少有關(guān)。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的預(yù)處理最大的顧慮在于呼吸抑制，在本研究中，四組患者都未發(fā)生呼吸抑制，可能與注射藥物劑量及速度較慢有關(guān)。P、S組依托咪酯用量明顯低于E組，這可能與丙泊酚、依托咪酯的協(xié)同鎮(zhèn)靜作用及舒芬太尼與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生抗傷害性刺激作用、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)麻醉效果有關(guān)。

綜上所述，咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼均能有效減少依托咪酯所致的肌陣攣、惡心嘔吐發(fā)生率，尤以舒芬太尼效果為佳，值得臨床選擇。

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