徐文博 崔 雷 安永康 韓海濤 張相安

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肛腸科，鄭州 450008)

在肛門直腸疾病中，肛瘺是常見病、多發(fā)病之一，通常需要手術治療才能治愈。由于肛管的解剖結構特殊、生理功能復雜，一般手術之后多開放創(chuàng)面，因此創(chuàng)面疼痛，經(jīng)常發(fā)生創(chuàng)緣水腫，創(chuàng)面延期愈合，傷面贅皮增生，導致愈合效果不理想，給患者帶來難言的痛苦，所以促進創(chuàng)面快速愈合成為術后重要的問題。我科科臨床應用黃連紫草膏治療肛瘺術后創(chuàng)面30例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有觀察對象均來源于河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肛腸科，均為2012年1～6月住院病例，共60例，在肛瘺切除術后開放創(chuàng)面，隨機分為兩組:治療組30例，男18例，女12例;年齡20～60歲，平均年齡35.6歲;創(chuàng)面大小以創(chuàng)面縱徑測量，創(chuàng)面縱徑＜2cm者3例，長短位于2～5cm范圍者22例，＞5cm者5例。對照組30例，男17例，女13例;年齡20～60歲，平均年齡34.5歲;創(chuàng)面縱徑＜2cm者3例，長短位于2～5cm范圍者23例，＞5cm者4例。兩組病例從術后創(chuàng)面面積、垂直深度、性別、年齡等方面比較均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。入選病例術后均能按照要求換藥，依從性良好。

納入標準:納入病例均為河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肛腸科患者，性別不限，年齡20～60周歲，符合1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中國病證診斷療效標準》［1］。

排除標準:①合并嚴重造血系統(tǒng)疾病、嚴重心肺疾病、精神疾病患者。②同時參加其他臨床研究者。③不能配合醫(yī)生完成研究工作者。

1.2 治療方法 黃連紫草膏［2］(原名黃連膏，河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院制劑室提供)為河南省醫(yī)院制劑規(guī)范(1988年版)收載之處方。本方由地黃、黃連、當歸、黃柏、紫草等5味藥物組成，以麻油為賦形劑，具有清熱燥濕、解毒、消腫止痛等功效，主要中藥藥理成份分析:黃連，主要含有小檗堿(黃連素)、黃連堿、甲基黃連堿、吐根堿等;功效:抗菌、抗內毒素、抗病毒、抗炎、抗?jié)儭⒖垢篂a［3］。黃柏主要含有小檗堿、藥根堿、木蘭花堿、黃柏堿等成份;功效:與黃連相似，具有抗菌消炎、提高免疫功能、抗?jié)兊裙πВ?］。

應用方法:肛瘺手術后，所有入選對象均給予抗生素抗菌消炎治療，并于4天后停止應用抗生素，術后當天禁止排便，24小時后采取如下方法換藥治療。①治療組:每天大便后應用消腫止痛洗劑 (河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院制劑室提供，藥物組成如下:黃柏30g，秦艽40g，桃仁30g，芒硝40g，酒大黃20g，白頭翁40g，當歸30g，甘草15g)200ml藥液兌1500ml溫開水，待水溫適宜時熏洗坐浴，然后用黃連紫草膏適量均勻涂抹于肛門創(chuàng)面，消毒油紗條覆蓋，再以醫(yī)用敷料包扎，1次/日 (若當日大便次數(shù)較多者則在大便后加用1次)，觀察創(chuàng)面恢復情況，直到愈合。②對照組:每天大便后消腫止痛洗劑200ml藥液兌1500ml溫開水，待水溫適宜時熏洗坐浴，然后用馬應龍麝香痔瘡膏［4］(馬應龍藥業(yè)集團股份有限公司生產，批準文號:國藥準字Z42021920.)適量均勻涂抹肛門創(chuàng)面，再覆蓋以醫(yī)用敷料包扎，1次/日 (若當日大便次數(shù)較多者則在大便后加用1次)，觀察創(chuàng)面愈合情況，直到創(chuàng)面愈合。

1.3 統(tǒng)計學方法 ①從手術當天開始，計算創(chuàng)面完全愈合時所需要的天數(shù)。②以創(chuàng)面完全愈合的時間為標準，記錄為8天、11天、15天、19天，然后計算8天、11天、15天、19天這幾個時間段內創(chuàng)面完全愈合的例數(shù)，計算各個時間段內的愈合率，并采用百分率表示。統(tǒng)計學處理計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用等級秩和檢驗。

2 結果

2.1 療效判定標準 良好 (++):創(chuàng)面上皮組織完全覆蓋，無橋型愈合，疤痕堅實，經(jīng)1周觀察創(chuàng)面未再發(fā)生潰爛;一般 (+):創(chuàng)面邊緣皮膚向心性生長，肉芽組織紅潤，無水腫，無滲出物;無效 (－):用藥前后創(chuàng)面雖較前新鮮，但肉芽生長無變化或惡化。

2.2 臨床療效 通過統(tǒng)計創(chuàng)面愈合的時間，治療組為(10.98±2.83)天，對照組為 (14.23±4.01)天，兩組愈合速度有顯著性差異 (t=11.1，P＜0.01)，治療組愈合速度明顯快于對照組。兩組在不同時間段內創(chuàng)面愈合率比較見表1。

表1 兩組不同時間段內創(chuàng)面愈合率比較 (%)

經(jīng)等級秩和檢驗，治療組和對照組之間愈合速度有顯著性差異 (h=76.5，P＜0.01)，而治療組愈合速度明顯快于對照組。

換藥時經(jīng)過臨床觀察并記錄對照，治療組創(chuàng)面清潔，炎性滲出物少，肉芽組織平整鮮活，創(chuàng)面疼痛感與對照組相比較有明顯改善。在治療過程中兩組均未見局部致敏和全身不良反應。

2.3 典型驗案 孫某，男，29歲。肛周紅腫潰破、溢膿血反復發(fā)作半年余，飲食辛辣及煙酒后加重1月。(膀胱截石位)視診:距肛緣2cm處六點位見一外口、凹陷，指壓后有膿血溢出;指診:肛門擴約功能可，在6點位可觸及條索狀物通往同方向肛內，觸痛明顯，指套無染;鏡檢:6點位發(fā)現(xiàn)一肥大肛乳頭，約米粒大小，余未發(fā)現(xiàn)明顯異常。診斷:①低位單純性肛瘺;②肛乳頭肥大。遂在腰麻下行“肛瘺切除術+肥大肛乳頭切除術”，創(chuàng)面縱徑大小5cm，術后當天禁止排便，24小時后采取如下方法換藥治療:200ml消腫止痛洗劑藥液兌1500ml溫開水，待水溫適宜時熏洗坐浴，清潔創(chuàng)面，用黃連紫草膏適量均勻涂抹于肛門創(chuàng)面，再覆蓋以醫(yī)用敷料包扎。每天換藥1次，大便后加用1次，4天后停用抗生素，7天后創(chuàng)面周圍無感染、創(chuàng)面無水腫，引流通暢，有少量分泌物，肉芽組織鮮活，生長良好。10天后創(chuàng)面平復，肉芽組織生長良好，皮緣向心性生長良好，無橋型愈合，13天基本愈合。

3 討論

臨床肛瘺患者通常需要手術治療才能治愈。肛門直腸生理功能復雜，解剖結構特殊，血管縱橫，淋巴密集，神經(jīng)豐富，痛覺、觸覺、溫覺敏銳，術后患者精神緊張，影響術后換藥治療，而創(chuàng)面多敞開引流，不可避免排便刺激及局部糞便污染，因此局部炎癥、疼痛、水腫經(jīng)常發(fā)生，進而導致愈合遲緩、療程長、病人痛苦不堪，所以加快創(chuàng)面的愈合速度成為整個治療過程的關鍵。而在術后治療過程中，換藥尤為重要。

現(xiàn)代醫(yī)學認為:創(chuàng)面的愈合過程可分為局部炎癥反應期、纖維增生期、上皮覆蓋期3個階段［5］。因此，有效控制局部感染、消除水腫、促進細胞增殖，成為加速創(chuàng)面愈合行之有效的方法。

中醫(yī)學在促進創(chuàng)面修復方面臨床經(jīng)驗獨特。徐靈胎《醫(yī)學源流論》［6］曰:“外科之法，最重外治”。中藥油膏劑型具有柔軟滑潤優(yōu)點，避免創(chuàng)面與敷料直接接觸，能減輕創(chuàng)面疼痛、便意、肛門墜脹等不適感，痛苦小，創(chuàng)面愈合快，因此黃連紫草膏以麻油為賦形劑，較水性藥物更易穿透皮膚，促進藥物吸收。中醫(yī)學認為:術后炎癥、疼痛、水腫、炎性滲出物等癥狀多因濕熱下注，瘀血阻絡所致，因此黃連紫草膏［2］選用黃連、黃柏、當歸、熟地黃、紫草組方，方中黃連、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，當歸活血止痛，熟地黃養(yǎng)血滋陰、填精益髓、和血脈、潤肌膚、長肌肉，紫草清熱涼血、活血消腫、祛濕解毒，甘草清熱解毒、緩急止痛，麻油具有很好的賦形作用，柔軟潤滑，適合肛門手術創(chuàng)面換藥，共奏清熱燥濕解毒、活血散瘀、消腫止痛之功，促進創(chuàng)面快速愈合。

中藥現(xiàn)代藥理分析:黃連:主要成份是小檗堿 (黃連素)、黃連堿、吐根堿，具有很強的抗菌、抗內毒素、抗病毒、抗炎、抗腹瀉作用，對葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、霍亂弧菌、炭疽桿菌、宋內氏以外的痢疾桿菌等均具有較強的抗菌作用;對結核桿菌、肺炎桿菌、布氏桿菌、鼠疫桿菌等也具有抗菌作用［3］。黃柏:主要含有小檗堿、藥根堿、木蘭花堿、黃柏堿等成分，對金黃色葡萄球菌、結核桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、溶血性鏈球菌、炭疽桿菌等多種致病菌均有效或有較強的抑制作用，可抗菌消炎，抗?jié)?，提高免疫功能?］。當歸:含有對－甲基苯酸油性成分、有機酸、阿魏酸鈉、維生素、氨基酸，具有促進血紅蛋白及紅細胞生成，抗血栓、抗炎作用，可減輕水腫，加快創(chuàng)面恢復。熟地黃含有梓醇、地黃素、甘露醇、維生素A類物質、氨基酸等，抗氧化作用明顯，并能促進腎上腺皮質激素的合成，具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用。紫草:含有紫草素、二甲基戊烯酰紫草素、二甲基丙烯酰紫草素、去氧紫草素等，對金黃色葡萄菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌等均具有明顯的抑制作用，具有抗炎、抗過敏、抗?jié)?、抗腫瘤、解熱等功效［3］。甘草:含有三萜類、黃酮類、生物堿、多糖等成分，具有腎上腺皮質激素樣作用，具有抗炎、抗病毒、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用，能夠減輕細胞損傷，提高細胞活性，緩解疼痛，減輕水腫。因此，黃連紫草膏可改善局部組織營養(yǎng)，疏通經(jīng)絡，促進新陳代謝，緩解平滑肌痙攣，起到抗炎、抗?jié)儭㈡?zhèn)痛、消除水腫、促進愈合的功效。

經(jīng)臨床對照，證明黃連紫草膏具有清熱燥濕解毒、活血散瘀、消腫止痛、縮短創(chuàng)面恢復時間等作用，療效可靠，優(yōu)于馬應龍麝香痔瘡膏，配制方法簡單，價格低廉，值得臨床推廣應用。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:32.

［2］劉麗花，陳天朝，翟來超.均勻設計優(yōu)選黃連紫草膏中黃連、黃柏、當歸水提工藝［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，17(4):33-35

［3］黃連、黃柏、紫草、當歸、地黃、甘草的化學成分、藥理作用的現(xiàn)代研究.中藥學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:108-110，171，538.

［4］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000:379.

［5］李志.芪榆油膏對肛瘺術后創(chuàng)面肉芽組織中EGF和VEGFmRNA表達的影響［D］.貴陽:貴陽中醫(yī)學院中醫(yī)肛腸外科，2010.

［6］徐靈胎.醫(yī)學源流論［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:26.