李 偉，許永武

（南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2010級，南昌 330006；b.第三附屬醫(yī)院骨一科，南昌 330008）

股骨粗隆間骨折是一種多發(fā)于老年人的常見病，發(fā)病率占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的31%～51%［1］。高齡骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折患者多合并有復(fù)雜的內(nèi)科疾病，全身基礎(chǔ)情況較差，治療以手術(shù)為主。目前常采用的手術(shù)方法包括復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及人工股骨頭置換術(shù)，而長期以來臨床上對這2種手術(shù)方式的療效報道不一［2-3］。2010年8月至2012年8月，南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨一科采用4種［動力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖定解剖板（LPFP）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）及人工股骨頭置換］手術(shù)方式治療高齡骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的患者，筆者對為4種手術(shù)方法治療的療效進(jìn)行比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本科住院治療的骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者81例，男35例，女46例，年齡 75～95歲，平均85歲。致傷原因:平地摔傷67例，車禍傷5例，樓梯跌落9例。入院后經(jīng)骨密度檢查，81例患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松。按手術(shù)方法的不同分為4組:DHS 組 （25 例）、LPFP 組 （22 例）、PFNA 組（19例）及人工股骨頭置換組（15例）。各組性別、年齡及骨折類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。按照Tronzo—Evans分類，4組患者骨折類型情況見表1。

表1 4組患者骨折類型的情況

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理

患者入院后，即行患髖正、側(cè)位片，CT平掃+三維重建，明確骨折類型及分型，給予患肢皮膚牽引。完善術(shù)前檢查，在全身情況許可的情況下行手術(shù)治療。麻醉方式根據(jù)患者肺部及血氧飽和度情況選取全身麻醉或硬膜外麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法

DHS組:取髖部外側(cè)入路，暴露骨折端，復(fù)位后以克氏針固定，并于粗隆下2 cm股骨外側(cè)正中通過角度尺打入1枚克氏針。C臂X線機下透視正位及蛙式位，見克氏針位置理想后明確主釘長度。擴(kuò)孔后打入主釘，依次安裝鋼板及螺釘，逐層縫合切口。

LPFP組:入路同DHS組，復(fù)位后以克氏針固定。經(jīng)C臂X線機下透視骨折復(fù)位滿意后，選取適當(dāng)解剖鎖定板于粗隆下植入1枚螺釘固定，在粗隆部呈等邊三角形植入3枚螺釘，依次安放遠(yuǎn)端螺釘后逐層縫合。

PFNA組:患者取仰臥位，骨折端閉合復(fù)位，C臂X線機透視復(fù)位滿意后內(nèi)收患肢，取股骨粗隆上方縱向切口，暴露大轉(zhuǎn)子頂端，于大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)鑿開骨口，插入導(dǎo)針，C臂X線機透視確認(rèn)導(dǎo)針位置后擴(kuò)髓，插入主釘時應(yīng)注意將螺旋刀片的打入口置于股骨頸中下1/3左右。安裝瞄準(zhǔn)臂及鉆頭套筒，按前傾角15°將導(dǎo)針植入股骨頸中軸線稍偏下方，確認(rèn)導(dǎo)針位置，確定旋轉(zhuǎn)刀片長度，沿導(dǎo)針方向在股骨外側(cè)鉆孔開口，打入螺旋刀片，C臂X線機確定螺旋刀片位置后鎖定螺旋刀片。安裝遠(yuǎn)端螺釘及主釘尾帽，逐層縫合。

人工股骨頭置換組:取髖部外側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，將大小粗隆骨折塊復(fù)位。并以不可吸收縫線固定。以大轉(zhuǎn)子頂點為標(biāo)志截骨，常規(guī)擴(kuò)髓，確定假體大小。沖洗髓腔，攪拌骨水泥并將其注入，按15°前傾角植入假體。骨水泥凝固后安放雙動頭，沖洗關(guān)節(jié)腔后復(fù)位，逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者統(tǒng)一常規(guī)穿防旋鞋，術(shù)后第2天凌晨空腹抽取靜脈血行血常規(guī)檢查，并給予抗骨質(zhì)疏松及預(yù)防下肢深靜脈血栓治療。術(shù)后負(fù)壓球待引流量24 h＜50 mL后拔除，常規(guī)攝片。3組內(nèi)固定組常規(guī)使用抗生素2 d，囑患者術(shù)后次日取半臥位，并逐步行足部屈伸活動、股四頭肌等長收縮及關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后2周視骨折類型決定是否拄拐下地，6～8周后逐漸棄拐下地活動；人工股骨頭置換組使用抗生素5 d，術(shù)后患者麻醉清醒后給予足部屈伸活動、股四頭肌等長收縮及膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉鍛煉。并逐步拄拐下地。

1.3 觀察指標(biāo)及評介標(biāo)準(zhǔn)

1）手術(shù)時間:統(tǒng)計手術(shù)從切皮開始至關(guān)閉切口所需時間。

2）圍術(shù)期實際失血量:使用手術(shù)前后紅細(xì)胞壓積（Hct）變化計算循環(huán)血量的線性方程［4-6］。 患者體質(zhì)量及身高詢問患者及家屬臨近期數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

3）術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能:術(shù)后3個月關(guān)節(jié)功能按Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):≥90～100分；良:≥80～≤89 分；中:≥70～≤79 分；差:＜70 分。

4）術(shù)后不良事件:包括手術(shù)感染、術(shù)后譫妄、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、術(shù)后切割、術(shù)后假體松動、術(shù)后死亡事件等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)時間、圍術(shù)期實際失血量及不良事件發(fā)生率的比較

手術(shù)時間:DHS組明顯短于人工股骨頭置換組（P＜0.05），LPFP 組、PFNA 組與人工股骨頭置換組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。圍術(shù)期實際失血量:DHS組及LPFP組明顯少于人工股骨頭置換組（均P＜0.05），PFNA組與人工股骨頭置換組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不良反應(yīng):人工股骨頭置換組不良事件發(fā)生率明顯低于DHS組、LPFP組及 PFNA 組（均 P＜0.05）。 見表 2。

表2 4組患者手術(shù)時間、圍術(shù)期實際失血量及不良事件發(fā)生情況的比較

表2 4組患者手術(shù)時間、圍術(shù)期實際失血量及不良事件發(fā)生情況的比較

*P＜0.05與人工股骨頭置換組比較；△P＜0.05與DHS組、LPFP組及PFNA組比較。

組別 n 手術(shù)時間t/min圍術(shù)期實際失血量V/mL不良事件例%DHS 組 25 60.2±5.6* 746.2±97.8* 12 48.0 LPFP 組 22 69.5±6.8 645.7±82.4* 11 50.0 PFNA 組 19 72.7±4.6 886.8±15.8 5 26.3人工股骨頭置換組 15 75.5±6.7 954.7±90.6 1 6.7△

2.2 各組患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能評分（Harris髖關(guān)節(jié)評分）情況的比較

人工股骨頭置換組術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于DHS組、LPFP組及PFNA組。見表3。

表3 各組患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能（Harris髖關(guān)節(jié)）評分情況的比較

3 討論

高齡骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著人類壽命的延長及社會老齡化的發(fā)展，發(fā)病人數(shù)逐漸增高，且此型骨折常伴發(fā)其他器官或系統(tǒng)的疾病，全身狀況差。骨質(zhì)疏松癥患者骨量低、質(zhì)量差導(dǎo)致骨折多呈粉碎性，在術(shù)中復(fù)位困難，復(fù)位后內(nèi)固定裝置穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合［7］。治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性與風(fēng)險性，致殘率、致死率較高。罹患骨折并臥床后，將發(fā)生快速骨丟失，加重骨質(zhì)疏松癥［8］。 劉忠厚［9］指出，患者制動后每周骨丟失量約占骨總量的1%，而半年內(nèi)骨丟失量可達(dá)骨丟失量的30%。

DHS屬于髓外固定系統(tǒng)，其通過側(cè)方滑動對骨折端進(jìn)行有效加壓。手術(shù)簡單，手術(shù)時間短，然而DHS頭頸部僅有1枚螺釘?shù)脑O(shè)計，導(dǎo)致DHS在骨質(zhì)疏松骨折中把持力不足，易切割股骨頭。姜保國等［10］研究證實，DHS在老年股骨粗隆間骨折中有較高的失敗率。

LPFP亦屬髓外固定系統(tǒng)，按股骨粗隆外形設(shè)計，手術(shù)簡單，術(shù)中出血量少，螺釘尾端可以與鋼板絲孔緊密咬合，成為統(tǒng)一整體，其設(shè)計理念避免了單枚螺釘把持力不足的弱點。股骨頸部3枚螺釘呈三角分布，內(nèi)固定整體具有較好的抗旋轉(zhuǎn)與抗切割力。然而鎖定系統(tǒng)無法進(jìn)行加壓，鎖定釘不能改變方向，在Ⅲ-Ⅳ型骨折中對股骨粗隆間后方骨折塊固定不足，術(shù)后不能早期下地活動。

PFNA屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其股骨頸固定部分以旋轉(zhuǎn)刀片代替了以往的螺釘，在打入股骨頸的過程中旋轉(zhuǎn)刀片對周圍骨質(zhì)起到了填壓的作用，而無DHS的骨質(zhì)浪費，增大了固定的把持力，減少了股骨頭切割。主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。PFNA符合生物力學(xué)設(shè)計，術(shù)后不良事件發(fā)生率低。然而螺旋刀片本身不能對骨折端加壓，打入螺旋刀片時易導(dǎo)致骨折部位的分離。另外PFNA手術(shù)微創(chuàng)理念基于手術(shù)過程中骨折端閉合復(fù)位，高齡骨質(zhì)疏松粗隆間骨折，多成粉碎性，術(shù)中復(fù)位相當(dāng)棘手。

人工股骨頭置換術(shù)于2009年被美國健康與保健委員會納入股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。其通過骨水泥填充骨與人工關(guān)節(jié)假體之間的空隙，增加骨水泥與骨之間的接觸面積，使骨水泥侵入骨小梁，實現(xiàn)早期的穩(wěn)定性。由于骨水泥凝固后能立即起到機械固定作用，人工股骨頭置換不涉及骨愈合,術(shù)后患肢一般不縮短，患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，減少了臥床時間，能提供早期的關(guān)節(jié)活動及負(fù)重。但此術(shù)式亦有不足之處，手術(shù)出血量大，手術(shù)時間相對較長，術(shù)后易發(fā)生周圍骨溶解、假體松動、假體磨損及后期翻修困難等。

本研究結(jié)果顯示:DHS組與LPFP組圍術(shù)期實際失血量方面等手術(shù)風(fēng)險方面占優(yōu)勢，但患者術(shù)后不良事件發(fā)生率較高，術(shù)后功能恢復(fù)不如人工股骨頭置換組。PFNA組雖然術(shù)后不良事件發(fā)生率與人工股骨頭置換組相似，但其術(shù)后功能恢復(fù)弱于人工股骨頭置換組，加之整體內(nèi)固定不能解決骨質(zhì)疏松所致骨折愈合緩慢、臥床時間長及骨量丟失的惡性循環(huán)等問題，術(shù)后早期負(fù)重會引起骨結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致股骨頭頸部切割及髖內(nèi)翻畸形。Jin等［11］報道，內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的失敗率為8%～16%。Pu等［12］利用PFNA治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折87例，11例出現(xiàn)釘尾近端錯配，9例因釘尾太長而至大腿疼痛。Miedel等［13］報道，對于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折DHS組失敗率為14%。

綜上所述，高齡骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折4種治療方式均可取的滿意的臨床療效，其中人工股骨頭置換術(shù)較傳統(tǒng)內(nèi)固定方式在高齡股骨粗隆間骨折治療中擁有更好的術(shù)后關(guān)節(jié)功能，更低的不良事件發(fā)生率，可以作為此型骨折的常規(guī)選擇之一。

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