周元風(fēng)，洪 浪，賴珩莉，李林峰

（1.新余鋼鐵公司中心醫(yī)院心內(nèi)科，江西 新余 338000；2.江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330006）

陣發(fā)性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）是臨床上最常見的心律失常之一，可導(dǎo)致血栓栓塞［1］、腦卒中、心力衰竭（簡稱心衰）［2］等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至死亡。然而，傳統(tǒng)的抗心律失常藥物治療PAF療效有限，且不改善患者的預(yù)后［3］。隨著導(dǎo)管射頻消融技術(shù)的不斷成熟，心衰合并房顫的消融成功率目前已達(dá)到78%［4］，且可有效地改善心功能。有研究［5］證實，肥厚型心肌病伴房顫者的射頻消融成功率也較高。故經(jīng)導(dǎo)管消融治療PAF逐漸倍受推崇。

PAF導(dǎo)管消融的目的是以最少的消融損傷消除觸發(fā)因素和（或）改良心房基質(zhì)。近來大量研究表明，肺靜脈具有完整折返環(huán)路的折返激動，是驅(qū)動PAF的重要局灶興奮［6-8］。環(huán)肺靜脈線性消融電隔離即能隔離肺靜脈內(nèi)和前庭部位的房顫觸發(fā)灶，又能部分消除房顫基質(zhì)及減少肺靜脈狹窄這一嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，環(huán)肺靜脈線性消融電隔離術(shù)已成為PAF治療的基礎(chǔ)術(shù)式。但由于環(huán)肺靜脈單環(huán)線性消融電隔離術(shù)易存在消融線不完整，致房內(nèi)折返產(chǎn)生［9］，從而增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性及消融點、消融時間，又有可能增加肺靜脈狹窄的危險。因此，筆者擬在第一消融線心房側(cè)0.5 cm處，增加一環(huán)性消融隔離線，以阻斷房內(nèi)折返，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究對40例PAF患者術(shù)中分別采用環(huán)肺靜脈單環(huán)消融電隔離和雙環(huán)消融電隔離，術(shù)后隨訪12個月，雙環(huán)消融組治愈率明顯高于單環(huán)消融組，且均未發(fā)現(xiàn)心房食道瘺、心包填塞、術(shù)后房性心律失常及肺靜脈狹窄等。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年3月至2011年3月，在新余鋼鐵公司中心醫(yī)院心內(nèi)科住院的PAF患者40例，男21例，女19例，年齡45～63歲，平均54歲，病程＞2年，均服用抗心律失常藥物無效。無器質(zhì)性心臟病的PAF。均排除甲狀腺機能亢進(jìn)、左心房血栓、未加控制的心衰、合并嚴(yán)重心臟病或需要外科治療疾病的PAF患者。將40例患者按隨機數(shù)字表法分為2組，每組20例。單環(huán)消融組采用環(huán)肺靜脈單環(huán)消融電隔離；雙環(huán)消融組采用雙環(huán)消融電隔離。2組患者性別、年齡、術(shù)前左心房內(nèi)徑、病程及PAF發(fā)作頻率等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者性別、年齡、術(shù)前左心房內(nèi)徑、病程及PAF發(fā)作頻率的比較

表1 2組患者性別、年齡、術(shù)前左心房內(nèi)徑、病程及PAF發(fā)作頻率的比較

組別 n PAF發(fā)作頻率t/月男女性別 年齡/歲左房內(nèi)徑d/mm病程/年單環(huán)消融組 20 10 10 54±9 42±6.5 4.1±1.3 8.2±3.3雙環(huán)消融組 20 11 9 52±8 43±5.7 4.2±1.5 8.5±3.2 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手術(shù)方法

2組患者均采用局部麻醉，經(jīng)股靜脈途徑進(jìn)行房間隔穿刺，放置環(huán)狀標(biāo)測導(dǎo)管和消融電極導(dǎo)管等。完成房間隔穿刺后及時靜脈注射肝素鈉70～100 U·kg-1，并在以后操作過程中每小時補充1000 U。行肺靜脈造影顯示肺靜脈的直徑和開口部位的位置。造影后根據(jù)肺靜脈開口部的直徑（封三圖1A-B），選擇合適的環(huán)狀標(biāo)測電極導(dǎo)管。使用CARTO系統(tǒng)或ENSite 3000三維標(biāo)測系統(tǒng)通過消融導(dǎo)管于左心房取點行左心房三維解剖重建，然后結(jié)合造影（圖1AB）、導(dǎo)管走向（drop-off zone）以及電位特征確定肺靜脈開口的位置。然后在確定的開口部位的心房側(cè)0.5 cm（單環(huán)組，封三圖2）或0.5 cm和1.0 cm（雙環(huán)組，封三圖3）處行環(huán)同側(cè)肺靜脈的逐點消融和標(biāo)記，積點成線，連線成環(huán)，每點消融終點是局部雙極心內(nèi)膜電圖振幅降低80%以上或有效放電至30 s。消融過程中或完成預(yù)設(shè)消融環(huán)后可通過環(huán)形標(biāo)測電極判斷同側(cè)上、下肺靜脈的電位變化，以證實是否達(dá)到了肺靜脈與左房的完全電隔離的消融終點，即消融環(huán)內(nèi)的肺靜脈電位完全消失（封三圖4）。如仍有肺靜脈電位存在，需在環(huán)狀標(biāo)測導(dǎo)管指導(dǎo)下繼續(xù)補充消融，直至肺靜脈電位完全消失。

圖1 左側(cè)位肺靜脈造影

圖2 Carto顯示單環(huán)示意圖

圖3 Carto顯示雙環(huán)示意圖

圖4 射頻消融后心內(nèi)電生理圖（肺靜脈電隔離）

1.3 觀察項目

術(shù)后第6、12個月，通過24 h動態(tài)心電圖觀察患者房性心律失常的情況；術(shù)后第6個月采用多層CT監(jiān)測患者肺靜脈狹窄的變化。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

癥狀消失、24 h動態(tài)心電圖無PAF為治愈。

一次手術(shù)治愈率、二次手術(shù)治愈率的計算公式:

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者術(shù)中X線曝光時間及手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后第6個月，雙環(huán)消融組的一次治愈率高于單環(huán)消融組 （P＜0.05）。術(shù)后第12個月，雙環(huán)消融組二次手術(shù)治愈率明顯高于單環(huán)消融組的二次手術(shù)治愈率（P＜0.05）。見表2。術(shù)后第6個月2組均未發(fā)現(xiàn)肺靜脈狹窄。見表3。

表2 2組患者手術(shù)、X線曝光時間及術(shù)后6、12個月治愈情況的比較

表2 2組患者手術(shù)、X線曝光時間及術(shù)后6、12個月治愈情況的比較

組別 n X 線曝光時間（）t/min手術(shù)時間（）t/min術(shù)后6個月一次治愈 術(shù)后12個月二次治愈例%例%單環(huán)消融組 20雙環(huán)消融組 20 P 42±8 178±1638±10 197±20＞0.05 ＞0.0516 80 18 9018 90 19 95＜0.05 ＜0.05

表3 術(shù)前肺靜脈口直徑與術(shù)后第6個月肺靜脈直徑差的比較 ，d/mm

表3 術(shù)前肺靜脈口直徑與術(shù)后第6個月肺靜脈直徑差的比較 ，d/mm

組別 n單環(huán)消融組 20雙環(huán)消融組 20 P右上肺靜脈口 右下肺靜脈口 左上肺靜脈口 左下肺靜脈口5.0±1.1 4.2±0.9 4.4±1.1 3.6±0.85.3±1.0 4.3±0.8 4.6±1.2 3.5±0.6＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

本研究結(jié)果顯示:與環(huán)肺靜脈單環(huán)線性消融電隔離相比，環(huán)肺靜脈雙環(huán)線性消融電隔離能顯著提高PAF的治愈率，且不增加肺靜脈狹窄的風(fēng)險。因此，環(huán)肺靜脈雙環(huán)線性消融電隔離有望成為PAF治療的重要策略。

PAF是臨床中最常見的心律失常之一，可導(dǎo)致血栓栓塞、腦卒中、心衰等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至死亡。因此，一旦診斷就應(yīng)該及時有效治療。然而，傳統(tǒng)的抗心律失常藥物對PAF療效有限，且不改善患者的預(yù)后。有些患者長期使用抗心律失常藥治療后，甚至還出現(xiàn)抗藥性。這迫使研究者不斷探索治療PAF的新策略。

近來大量研究表明，肺靜脈具有完整折返環(huán)路的折返激動是驅(qū)動PAF的重要局灶興奮［6-8］。有報道［8，10］指出:心房肌重構(gòu)是 PAF 持續(xù)的主要原因；全身的炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激損傷、機體的自我平衡能力和神經(jīng)激素活性是影響心房肌重構(gòu)的重要因素。因此，PAF消融以環(huán)肺靜脈消融電隔離為基礎(chǔ)術(shù)式，結(jié)合非肺靜脈觸發(fā)灶的局灶消融治療PAF，結(jié)合心房內(nèi)碎裂電位區(qū)域消融治療持續(xù)性或永久性PAF，成為目前的主流方法。

環(huán)肺靜脈線性消融電隔離之所以成為基礎(chǔ)術(shù)式，主要是因為其既能消除肺靜脈內(nèi)和前庭部位的PAF觸發(fā)灶，也能部分消除PAF基質(zhì)，同時又能避免或減少肺靜脈狹窄這一嚴(yán)重并發(fā)癥。北京安貞醫(yī)院報道，PAF環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后6個月，82%的患者未再發(fā)作癥狀性房性快速心律失常［11］。

有研究表明，術(shù)后房性心律失常的發(fā)生多與心房內(nèi)消融線不完整導(dǎo)致房內(nèi)折返有關(guān)［9］。本研究中單環(huán)消融組術(shù)后隨訪6個月時的治愈率為80%，隨訪12個月時治愈率上升為90%；雙環(huán)消融組術(shù)后6個月和12個月時的治愈率均在90%及以上。這意味著環(huán)肺靜脈雙環(huán)消融電隔離線有利于阻止因第1環(huán)性消融電隔離線不完整而導(dǎo)致的房內(nèi)折返，從而提高PAF的治療效率。

導(dǎo)管消融治療PAF最嚴(yán)重的并發(fā)癥是食管瘺和心包填塞，最常見的并發(fā)癥是肺靜脈狹窄及房性心律失常。本研究中單環(huán)消融組及雙環(huán)消融組術(shù)后隨訪6、12個月均未發(fā)現(xiàn)食管瘺、心包填塞、房性心律失常和肺靜脈狹窄，這表明肺靜脈雙環(huán)電隔離并未增加手術(shù)的并發(fā)癥。因此，肺靜脈雙環(huán)電隔離較現(xiàn)行的單環(huán)消融電隔離，能更明顯提高PAF治療效果，且不增加手術(shù)并發(fā)癥，是一種安全、有效的新策略，值得進(jìn)一步研究。

［1］韓銳.胺碘酮治療陣發(fā)性房顫的臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2008，21（12）:43-44.

［2］郭道保，潘澤盛，劉志平，等.普伐他汀對正常血脂水平陣發(fā)性房顫并慢性充血性心力衰竭患者的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（7）:56-58.

［3］崔曉艷.抗心律失常藥物的近代認(rèn)識［J］.中華實用醫(yī)藥雜志，2005，5（18）:76-79.

［4］Khan M N,Jas P,Cummings J,et al.Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure ［J］.N Engl J Med，2008，359（17）:1778-1785.

［5］Wijnmaalen A P,Delgado V,Schalij M J,et al.Beneficial effects of catheter ablation on left ventricular and right ventricular function in patients with frequent premature ventricular contractions and preserved ejection fraction［J］.Heart，2010，96（16）:1275-1280.

［6］Dixit S,Gerstenfeld E P,Callans D J,et al.Mechanisms underlying sustained firing from pulmonary veins:evidence from pacing maneuvers and pharmacological manipulation［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2004，27（8）:1120-1129.

［7］Fynn S P,Kalman J M.Pulmonary veins:anatomy,electrop-hysiology，tachycardia，and fibrillation［J］.Pacing Clin Electrophysiol,2004,27（11）:1547-1559.

［8］Aldhoon B,Melenovsky V,Peichl P,et al.New insights into mechanisms of atrial fibrillation［J］.Physiol Res，2010，59（1）:1-12.

［9］劉啟明，周勝華，李旭平.環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后左心房-肺靜脈折返性心動過速診斷與治療［J］.中國循環(huán)雜志，2009，24（2）:121-123.

［10］Levy S,Sbragia P.Remodelling in atrial fibrillation［J］.Arch Mal Coeur Vaiss，2005，98（4）:308-312.

［11］郝蓬,馬長生,董建增,等.心房顫動環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后無癥狀性復(fù)發(fā)的研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（24）:1669-1672.