唐 斌 陳玉玲 陳 康
(四川省中江縣人民醫(yī)院,四川 中江 618100)
近年來(lái)重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病率逐漸上升。其發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重、病死率高。研究表明SAP最終可引發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)[1],其臨床死亡率高達(dá)18%~40%[2]。因此,早期識(shí)別及處理SAP腸功能障礙對(duì)改善預(yù)后具重要意義。筆者近年收治本病48例,采用中西醫(yī)結(jié)合治療,取得較好療效?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選取中江縣人民醫(yī)院2007年8月至2012年5月收治SAP并發(fā)腸功能障礙患者48例,診斷符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中的重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中出現(xiàn)腹痛,腹脹、腸鳴音<2次/min或消失,肛門(mén)停止排氣、排便超過(guò)24 h;腹部X片可見(jiàn)小腸及結(jié)腸積氣、擴(kuò)張?jiān)\斷為腸麻痹。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組24例,男性14例,女性10例;年齡20~80歲,平均(46.40±6.20)歲。對(duì)照組 24例,男性 13例,女性 11 例;年齡 25~68 歲,平均(46.30±7.70)歲;所選兩組病例腹內(nèi)壓(IAH)均在Ⅱ級(jí)(16~20 mmHg)范圍內(nèi)。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 治療方法 兩組均予內(nèi)科綜合治療:包括動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心、肺、腎等重要臟器功能。禁食、胃腸減壓、PPI和奧曲肽抑制胰酶分泌,補(bǔ)液擴(kuò)容維持有效血容量,糾正水電解質(zhì)酸堿失衡,改善胰腺微循環(huán);并根據(jù)病情適當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)支持和病因治療。促進(jìn)腸功能恢復(fù)給予胃管內(nèi)注入33.3%硫酸鎂50~100 mL每2~4小時(shí)1次。治療組在常規(guī)組綜合治療的基礎(chǔ)上予冰片、芒硝等分適量封包全腹部外敷,每日2次;促進(jìn)腸功能恢復(fù)給予胃管內(nèi)注入33.3%硫酸鎂50~100 mL每8小時(shí)1次,1 h后予柴芩承氣湯[柴胡15 g,厚樸15 g,枳實(shí)15 g,黃芩15 g,大黃 20 g(后下),芒硝 20 g(沖服),木香 15 g,川楝子15 g,延胡索15 g],每日1劑,水煎取汁200 mL,每次100~150 mL,分2~3次胃管內(nèi)序貫注入。
1.3 療效評(píng)定 顯效:治療72 h后腹脹、腹痛消失,腸鳴音>4次/min,恢復(fù)排便、排氣,IAH<12 mmHg。有效:治療72 h后腹脹、腹痛減輕,腸鳴音>2次/min,少量排氣、排便,IAH<16 mmHg。無(wú)效:治療72 h后癥狀無(wú)改善或加重,腸鳴音無(wú)或<2次/min,無(wú)排氣、排便,IAH無(wú)改變或>20 mmHg。顯效率+有效率=總有效率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對(duì)照組,兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 兩組臨床療效比較n(%)
SAP主要發(fā)病機(jī)制系“白細(xì)胞過(guò)度激活”,早期發(fā)生炎性反應(yīng)綜合征(SIRS),大量炎性介質(zhì)釋放,首先作用于胃腸系統(tǒng),表現(xiàn)為早期胃腸運(yùn)動(dòng)遲緩,可致麻痹性腸梗阻甚至腸功能衰竭胃腸出血等。腸功能障礙致腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素排泄障礙,細(xì)菌移位和毒素的吸收,進(jìn)一步損害胃腸道屏障功能,最終引起MODS的發(fā)生,使SAP的病情進(jìn)一步惡化。SAP發(fā)生胃腸功能障礙主要機(jī)制為:(1)IAH可減少腸系膜動(dòng)脈灌注,腸道是對(duì)IAH最敏感、影響最早的器官,當(dāng)腹內(nèi)壓達(dá)10 mmHg時(shí),小腸黏膜的血流灌注減少17%,腹內(nèi)壓達(dá)20 mmHg時(shí)血流灌注減少達(dá)36%[4]。研究表明當(dāng)腹內(nèi)壓超過(guò)20 mmHg,作用1~2 h即可出現(xiàn)腸黏膜通透性、細(xì)菌的移位及內(nèi)毒素移位明顯增加[5]。進(jìn)一步促進(jìn)了重癥胰腺炎的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。(2)應(yīng)急狀態(tài)、嘔吐失水、第三間隙滲漏等因素使胃腸道血管收縮,有效灌注降低,缺氧和酸中毒導(dǎo)致胃腸缺血,運(yùn)動(dòng)功能障礙;而組織恢復(fù)灌注過(guò)程中產(chǎn)生大量氧自由基也損傷胃腸功能。(3)“神經(jīng)-內(nèi)分泌”抗炎通路抑制:“膽堿能抗炎通路”是新近提出的一條新的神經(jīng)-內(nèi)分泌抗炎途徑。SAP時(shí),應(yīng)急反應(yīng)明顯,表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和迷走神經(jīng)抑制,乙酰膽堿的合成減少,大量炎性介質(zhì)(如白介素-6和腫瘤壞死因子-α)釋放,使腸壁淤血水腫、氧代謝障礙,反過(guò)來(lái)引起腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高,形成“惡性循環(huán)”效應(yīng),加重全身組織缺氧及臟器功能損害[6-7]。因此,早期如何有效改善腸功能障礙,降低腹內(nèi)壓,改善胃腸低灌注狀態(tài),恢復(fù)“神經(jīng)-內(nèi)分泌”抗炎通路功能,從而拮抗全身性炎性反應(yīng)級(jí)聯(lián)效應(yīng)發(fā)生,是搶救SAP,防止其發(fā)生MODS的關(guān)鍵。
有報(bào)道卡巴膽堿作為一種新的神經(jīng)-內(nèi)分泌抗炎藥物,雖可顯著改善重癥胰腺炎所致的全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙,由于對(duì)血壓、呼吸及心率抑制作用明顯,目前難在臨床廣泛應(yīng)用[6]。柴芩承氣湯是大承氣湯改良方,在涼血活血、解毒清熱、通里攻下,破痞除滿(mǎn)功用方面優(yōu)于大承氣湯。研究認(rèn)為,柴芩承氣湯還可抑制血清白介素-6、腫瘤壞死因子-α釋放,從而影響“迷走神經(jīng)-膽堿能抗炎通路”功能[8],早期使用柴芩承氣湯,能迅速恢復(fù)腸功能,排空胃腸,降低腹內(nèi)高壓,促進(jìn)膈肌運(yùn)動(dòng),改善呼吸窘迫,減輕全身炎性反應(yīng)綜合征,減少臟器功能不全發(fā)生。
本組SAP并腸功能障礙患者住院后常規(guī)組單純采用33.3%硫酸鎂導(dǎo)瀉,無(wú)抑制SIRS作用,且必須短期內(nèi)大劑量給藥,患者依從性差,同時(shí)由于SAP腸功能障礙,腸壁通透性改變,鎂在腸道易于吸收,易產(chǎn)生高鎂血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者采用柴芩承氣湯聯(lián)合西藥硫酸鎂序貫導(dǎo)瀉,能早期顯著恢復(fù)SAP患者胃腸功能,減少并發(fā)癥,縮短病程,與對(duì)照組比較,多個(gè)臨床指標(biāo)差異具有顯著性,且費(fèi)用低廉,使用方便。
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