張 勇 張義東 盛陳卓婭

（浙江省德清縣人民醫(yī)院，浙江 德清 313200）

重癥肺炎多伴有呼吸衰竭，需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，多數(shù)患者經(jīng)控制肺部感染及糾正生理學(xué)參數(shù)的異常可實(shí)現(xiàn)脫機(jī)［1］。但部分患者因機(jī)械通氣療程過長，導(dǎo)致肌肉萎縮和呼吸肌肌力下降，出現(xiàn)脫機(jī)困難。研究顯示，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，服用補(bǔ)氣益肺湯并結(jié)合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉，能促進(jìn)重癥肺炎患者呼吸困難、運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量方面的改善［2］。筆者在重癥肺炎有創(chuàng)通氣患者中應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法，觀察其脫機(jī)療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年2月至2010年12月入住德清縣人民醫(yī)院綜合ICU的重癥肺炎行機(jī)械通氣治療患者93例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣時(shí)間＞14 d，行氣管切開；（2）無腦血管后遺癥、無四肢活動障礙，清醒后合作。征得患者同意后將常規(guī)治療者設(shè)為對照組，在常規(guī)治療的情況下再行中醫(yī)治療及運(yùn)動鍛煉者設(shè)為試驗(yàn)組。其中試驗(yàn)組48例，男性25例，女性23例；平均年齡（71.12±6.02）歲。對照組45例，男性22例，女性23例；平均年齡（70.02±6.96）歲。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者在第1階段（機(jī)械通氣第3～15日），通氣模式均為壓力控制通氣模式（PC-Mode），參數(shù)設(shè)置分別為：呼吸頻率（f）10～12 次/min、壓力控制（PC）12～20 cm H2O、氧濃度（FiO2）40％～50％、呼氣末正壓（PEEP）5～10 cm H2O、觸發(fā)靈敏度 1.5～3 L/min。逐漸過渡至第2階段（機(jī)械通氣第15～25日），晚間PCMode（參數(shù)同前），日間壓力支持通氣模式（PSVMode），參數(shù)設(shè)置分別為：壓力支持（PS）8～15 cm H2O、FiO240％～45％、PEEP5～10 cm H2O、觸發(fā)靈敏度 1.5～3 L/min。第3階段日間（機(jī)械通氣第25日及以后）及晚間均為PSV-Mode（參數(shù)同第2階段日間），各通氣參數(shù)的實(shí)際應(yīng)用均根據(jù)患者的實(shí)際肺功能在所列范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，兩組患者均輔以藥物治療，主要是以化痰、應(yīng)用抗生素、炎癥介質(zhì)抑制劑為主。并行呼吸道常規(guī)管理，即采取翻身、拍背、濕化、吸痰、霧化及呼吸監(jiān)測綜合管理方法。試驗(yàn)組除常規(guī)治療及呼吸道管理外，給予鼻飼補(bǔ)氣益肺湯：人參20 g，黃芪50 g，丹參30 g，白術(shù) 15 g，五味子 15 g，川芎 15 g，紅花 10 g，麥冬15 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎分2次溫服。并根據(jù)患者病情行循序漸進(jìn)的運(yùn)動鍛煉：第1步，患者初入ICU，行氣管插管機(jī)械通氣時(shí)，由于需鎮(zhèn)靜治療，由護(hù)士對患者行被動運(yùn)動，即握拳和雙上肢上舉練習(xí)，雙下肢屈曲 90 °、直腿抬高 30 °，兩腿交替練習(xí)［3］，5～10 min/次，每日3次，并每隔2 h轉(zhuǎn)身側(cè)臥；第2步，因機(jī)械通氣治療的長期性，患者一般予以氣管切開，氣切后，患者舒適度提高，一般停用鎮(zhèn)靜劑，患者意識轉(zhuǎn)清，氣切后第2日，向患者說明鍛煉的目的、意義，同時(shí)行被動運(yùn)動，運(yùn)動方法同上；第3步，氣管切開4 d后，患者完全能配合治療，同時(shí)病情也基本穩(wěn)定，PaCO2明顯下降，可維持坐姿20 min，每日3次；第4步，氣切10 d后，待患者自覺主動完成鍛煉，同時(shí)在病情和體力的允許下，可逐漸抬高床頭至半坐位（60°以上），行主動運(yùn)動療法，維持坐姿20 min，每日3次，同時(shí)鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的體力狀況練習(xí)坐于床旁，時(shí)間不做固定要求；第5步，氣切20 d后，維持坐姿20 min，每日3次，鼓勵(lì)患者盡可能坐于床旁，同時(shí)協(xié)助患者至床邊椅子上就坐，每日 20 min［4］，患者自覺體力許可，行主動運(yùn)動療法。 鍛煉主要集中在 8∶00～20∶00，運(yùn)動時(shí)患者情況不穩(wěn)，如平均動脈壓低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或高于120 mmHg，心電圖上可見的ST段壓低伴隨有胸痛，呼吸急促（頻率高于30次/min），SaO2低于90％，可暫時(shí)停止或延長間隔時(shí)間［5］。

1.3 觀察項(xiàng)目 比較兩組治療前后潮氣量（VT）、呼吸頻率（f）、PaCO2和心率（HR）改善，機(jī)械通氣、ICU 住院時(shí)間及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。不同時(shí)間點(diǎn)兩組 VT、f、PaCO2和 HR 結(jié)果以（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。兩組間VAP發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VT、f、PaCO2和HR比較 見表1。結(jié)果提示機(jī)械通氣第3日，兩組各觀察指標(biāo)均無明顯差異（P＞0.05）。機(jī)械通氣第15日，試驗(yàn)組VT、f、PaCO2改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。機(jī)械通氣第25日，試驗(yàn)組 VT、f、PaCO2、HR 改善均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn) VT、f、PaCO2和 HR 比較（x±s）

2.2 兩組VAP發(fā)生率比較 試驗(yàn)組VAP發(fā)生率為6.25％（3/48），對照組 VAP 發(fā)生率為 22.22％（10/45），試驗(yàn)組明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間比較 見表2。試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均明顯短于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間比較（d，±s）

組 別 n 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU住院時(shí)間試驗(yàn)組 48 24.02±1.95△ 29.50±2.26△對照組 45 32.13±2.33 35.54±2.73

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為重癥肺炎多因“邪之所湊，其氣必虛”，調(diào)節(jié)臟腑功能是重癥肺炎治療中的關(guān)鍵之一。補(bǔ)氣益肺湯方中的人參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)益心肺，改善心肌代謝，增強(qiáng)心肌儲備能量；丹參、川芎、紅花還可以活血化瘀，改善受損的微血管內(nèi)皮細(xì)胞的超微形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用，減少細(xì)胞因子的釋放［6］。同時(shí)由于心肺功能的改善，呼吸肌做功能力增強(qiáng)，呼氣后肺泡內(nèi)殘存氣體減少，PaCO2降低，試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣15 d后PaCO2值較對照組明顯下降，也可說明患者通氣功能好轉(zhuǎn)。四肢肌肉群的訓(xùn)練，還可消除重癥肺炎患者因長期臥床導(dǎo)致的：呼吸困難-活動受限-肌群萎縮-活動后更加嚴(yán)重的呼吸困難-活動進(jìn)一步減少，這一惡性循環(huán)，減輕呼吸短促。試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣第15日后呼吸頻率較對照組下降明顯即可證明。運(yùn)動鍛煉時(shí)，患者有更多的時(shí)間保持半臥位及坐立位進(jìn)行活動，減少了胃食管返流吸入的高危因素。同時(shí)伴隨運(yùn)動強(qiáng)度與幅度的逐漸加大，膈肌活動和胸廓擴(kuò)張范圍也逐漸增大，膈肌活動幅度每增加1 cm，可提高肺通氣量 250~350 mL［7］，使呼吸道分泌物容易排出，有效降低了VAP的發(fā)生率。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合的治療方法可明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，對重癥肺炎行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者有積極治療作用，但在整個(gè)運(yùn)動療法期間，要加強(qiáng)評估，遵循因人而異的原則，以期達(dá)到循序漸進(jìn)的目的。

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