李 魯，潘江峰

（浙江大學(xué)金華醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，浙江 金華 321000）

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤少見，約占胰腺惡性腫瘤的2%～5%[1]。其中轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌更為少見，文獻多為個案報道[2-4]。本文收集本院2001年5月—2011年8月經(jīng)手術(shù)病理證實的5例胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌病例，并結(jié)合文獻對其CT表現(xiàn)進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組 5例，女4例，男1例，年齡58～75歲，中位年齡72歲。臨床癥狀與體征：上腹脹痛1例，沒有相關(guān)臨床癥狀而在原發(fā)腫瘤術(shù)后隨訪時發(fā)現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移瘤4例。有高血壓病史1例，糖尿病病史2例。CA19-9、CA125、CEA、AFP 等腫瘤相關(guān)指標均位于正常范圍。發(fā)現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移腫瘤距原發(fā)腫瘤時間間隔65～156月，平均 98月。

1.2 方法

檢查前患者禁食4～6 h，掃描前30 min口服水800 mL，掃描前再口服200 mL，充盈胃腸道。CT采用Siemens公司Emotion 16排螺旋CT機，掃描范圍為膈頂至髂棘水平。先行平掃，然后使用對比劑碘海醇100mL，注射速率3.0mL蛐s。采用三期增強掃描。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量、大小及部位

本組5例均為多發(fā)病灶 （圖1，2），共14個病灶，胰頭5個，胰體6個，胰尾3個，其中1例膽囊另見一轉(zhuǎn)移性透明細胞癌病灶 （圖2d）。病灶最大徑0.5～5.0 cm，平均 1.9 cm。

2.2 轉(zhuǎn)移病灶的密度及強化方式

轉(zhuǎn)移性病灶呈低密度有5個，呈等密度9個；其中2個大病灶密度不均勻，中心見低密度。增強動脈期病灶明顯強化（圖 1，2），小病灶（平均 1.2 cm）呈均勻強化，大病灶（平均3.5 cm）呈不均勻強化，中心未見強化（圖1a～1c）；門脈期下降幅度明顯，病灶與正常胰腺組織密度差別減低；延遲期病灶與正常胰腺組織密度差別進一步減低；2例門脈期及延遲期病灶周圍呈環(huán)形包膜樣強化，而中心呈均勻的相對低密度（圖 2c）。

2.3 轉(zhuǎn)移灶周圍情況

本組病例未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤對胰周血管有明顯侵犯；胰膽管未見擴張；腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)；1例膽囊有轉(zhuǎn)移灶。

3 討論

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床可表現(xiàn)為消瘦乏力、貧血、腹部不適及腹部包塊等，但缺乏特異性。多數(shù)為術(shù)后行影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。本組1例為因上腹不適行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，另4例為隨訪復(fù)查影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。至今尚未發(fā)現(xiàn)診斷腎透明細胞癌或轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌的特異性腫瘤標記物[5]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查為其主要診斷依據(jù)。腎透明細胞癌胰腺轉(zhuǎn)移的方式目前尚不清楚，一種可能是腫瘤侵襲腹膜后淋巴結(jié)，淋巴逆行轉(zhuǎn)移；另一種是腎靜脈瘤栓通過門腎靜脈分流，胰腺轉(zhuǎn)移一般不發(fā)生直接浸潤轉(zhuǎn)移。

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤在CT上常表現(xiàn)為3種類型：最為常見的是單發(fā)結(jié)節(jié)型（50%～73%）；其次為多發(fā)孤立型（5%～10%）；再次為胰腺彌漫增大型（15%～44%）[6]。本組病例為腎透明細胞癌的胰腺轉(zhuǎn)移，共14個病灶，均為多發(fā)孤立型。與遲天毅等[7]報道腎透明細胞癌胰腺轉(zhuǎn)移多發(fā)常見報道一致。

腎透明細胞癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤多是含豐富血供的腫塊，表現(xiàn)為圓形邊界清楚的明顯強化的腫塊，本組病例行CT三期增強掃描，14個病灶在CT增強動脈期上均表現(xiàn)為明顯強化，接近鄰近腹腔動脈CT值，大病灶中間因壞死未見強化，而呈明顯的周圍性強化；門脈期病灶與正常胰腺組織密度差別減低；延遲期病灶與正常胰腺組織密度差別進一步減低；其強化峰值在動脈期上，與門脈期及延遲期相比下降幅度明顯，呈速升速降特征，此與腎透明細胞癌強化特征相似。因此，對懷疑為胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者，進行三期掃描是有必要的，可以更好地顯示病灶及強化特征。其中2例病灶門脈期及延遲期病灶周圍呈環(huán)形包膜樣強化（圖2c），使病灶與周圍胰腺組織分界明顯，這可能與腎透明細胞癌常見的假包膜相關(guān)。

胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌常在腎臟原發(fā)腫瘤切除術(shù)后很長一段時間后出現(xiàn)，這是與其它轉(zhuǎn)移性腫瘤的區(qū)別點。Klein等[8]回顧性分析66例胰腺轉(zhuǎn)移瘤患者，其中腎透明細胞癌患者的間隔時間最長，平均為120月。本組發(fā)現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移腎透明細胞癌距原發(fā)腫瘤時間平均為98月，2例超過120月。因此，腎透明細胞癌并行腎切除術(shù)的患者，隨訪時間應(yīng)在10年以上，以觀察是否有轉(zhuǎn)移。

胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌動脈期明顯強化可區(qū)別于胰腺導(dǎo)管腺癌，后者為乏血供腫瘤，增強后腫塊密度低于胰腺實質(zhì)。胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌病灶邊緣清楚，本組病例沒有病灶侵犯胰腺周圍血管，而原發(fā)胰腺癌往往邊界不清，且常侵犯鄰近血管。本病與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相似，鑒別有一定困難，本組中1例有糖尿病病史，增加了鑒別診斷的難度。但胰腺轉(zhuǎn)移性透明細胞癌患者一般都有腎細胞癌的手術(shù)史，缺乏相關(guān)內(nèi)分泌癥狀及相關(guān)異常血清學(xué)指標，且胰腺多發(fā)性病灶有助于轉(zhuǎn)移瘤診斷。如果患者伴有其他部位的病灶時，更考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤。本組1例，除胰腺多發(fā)病灶外膽囊發(fā)現(xiàn)相似病灶（圖2d），更傾向轉(zhuǎn)移性腫瘤。胰腺轉(zhuǎn)移性透明細胞癌尚需與胰腺原發(fā)性透明細胞癌鑒別。胰腺原發(fā)性透明細胞癌是一種極其罕見的腫瘤，國內(nèi)外文獻至今只有7例報道[9]，大部分是通過尸檢診斷的，且均不伴有其他惡性腫瘤病史。

綜上所述，胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌具有一定的CT特征，常為多發(fā)病灶，增強動脈期明顯強化，呈速升速降特征，且多有腎透明細胞癌的手術(shù)史，可在發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶多年后出現(xiàn)，大多數(shù)病例可以得出較為明確的影像診斷。最后確診還需依賴手術(shù)或穿刺，取得病理診斷。

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[1]陳雷，周正龍.21例胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤的CT表現(xiàn)[J].中國癌癥雜志，2011，21（1）：77-80.

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[3]呂文杰，鄧俠興，沈柏用，等.胰腺轉(zhuǎn)移性透明細胞癌一例報道[J].外科理論與實踐，2008，13（3）：280-281.

[4]徐妍妍，王武.腎透明細胞癌胰腺多發(fā)轉(zhuǎn)移1例[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（6）：1310.

[5]蔣惠，馬小龍，陶立陽，等.胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌二例臨床病理分析[J]. 中華胰腺病雜志，2011，8（4）：286-287.

[6]Tsitouridis I,Diamantopoulou A,Michaelides M,et al.Pancreatic metastases:CT and MRI findings[J].Diagn Interv Radiol,2010,16(1):45-51.

[7]遲天毅，桑新亭，毛一雷，等.腎細胞癌胰腺轉(zhuǎn)移的診斷與治療[J].中華腫瘤雜志，2008，8（4）：286-287.

[8]Klein KA,Stephens DH,Welch TJ.CT characteristics of metastatic disease of the pancreas[J].Radio Graphics,1998,18(2):369-378.

[9]Jingu K,Watanabe K,Yamamoto H,et al.Surgical treatment of a solitary pancreatic metastasis from renal cell carcinoma:report of a case[J].Surg Today,1998,28(1):91-94.