郭家寶，董蓓莉

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院超聲科，浙江 杭州 310006；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）是指腎臟損害或腎功能下降≥3月，伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降。 分期：1期為GFR>90mL/min；2期為GFR>60～90 mL/min；3 期為 GFR>30～60 mL/min；4期為 GFR>15～30 mL/min；5 期為 GFR≤15 mL/min。CKD被認(rèn)為是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究旨在通過(guò)STI技術(shù)對(duì)CKD患者的心內(nèi)外膜旋轉(zhuǎn)角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而發(fā)現(xiàn)CKD患者心功能改變的最初部位及時(shí)相。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

試驗(yàn)組：由慢性腎小球腎炎引起的CKD患者50例，男29例，女21例，全部進(jìn)行常規(guī)檢查，排除原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等其他器質(zhì)性心臟病。按國(guó)際腎臟病分級(jí)，將1～3期（GFR≥30mL/min）分為 CKD 1 組 25 例， 平均 （40±14） 歲，4，5 期（GFR<30 mL/min）分為 CKD 2 組 25 例，平均（45±13）歲。對(duì)照組：與CKD組年齡、性別相匹配的健康志愿者25例，其中男 11例，女14例，平均（47±10）歲。

1.2 儀器與方法

Philips IE33彩色多普勒超聲成像儀，S5-1探頭，頻率1～5 MHz，以及QLAB相關(guān)數(shù)據(jù)分析軟件包。

受檢者取左側(cè)臥位，同步記錄心電圖，以便確定心動(dòng)周期時(shí)相。獲取左室長(zhǎng)軸切面，左室短軸切面（包括基底水平、心尖水平），心尖四腔切面、二腔切面。并通過(guò)雙平面Simpson法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），頻譜多普勒測(cè)量E峰、A峰速度，組織多普勒測(cè)量e峰、a峰速度，確定等容舒張時(shí)間（IVRT）、主動(dòng)脈瓣口關(guān)閉時(shí)間點(diǎn)（AVC）和二尖瓣口開(kāi)放時(shí)間點(diǎn)（MVO）。記錄3個(gè)連續(xù)的心動(dòng)周期原始動(dòng)態(tài)圖，后脫機(jī)分析。

首先，進(jìn)行常規(guī)測(cè)值比較分析。其次，運(yùn)用QLAB軟件分別對(duì)基底段及心尖段進(jìn)行分析。圖像處理后，得到不同水平不同時(shí)相心內(nèi)外膜的旋轉(zhuǎn)角度曲線圖（圖1，2）。在等容收縮期、射血期末、等容舒張期末3個(gè)時(shí)相[1]所對(duì)應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)上分別讀取3組對(duì)象基底段與心尖段的心內(nèi)外膜的旋轉(zhuǎn)角度。將所獲得的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel表格中，解旋率=（AVC點(diǎn)旋轉(zhuǎn)角度-MVO點(diǎn)旋轉(zhuǎn)角度）/AVC點(diǎn)旋轉(zhuǎn)角度×100%/IVRT[2]，按公式計(jì)算出等容舒張期基底段與心尖段的心內(nèi)外膜的解旋率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用±s表示。應(yīng)用單因素方差分析進(jìn)行3組間參數(shù)的比較，兩兩比較用LSD法，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲測(cè)量結(jié)果

與對(duì)照組相比，CKD 2組的E峰速度減慢，CKD 1組與CKD 2組的LVEF減低，IVRT延長(zhǎng)，A峰速度增快，E/A值減小，e峰速度減慢，a峰速度增快，e/a值減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 STI技術(shù)測(cè)量結(jié)果

2.2.1 等容收縮期

從心尖向心底的方向觀察，3組研究對(duì)象的基底段心內(nèi)膜與心外膜均呈逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，3組對(duì)象基底段心內(nèi)外膜的旋轉(zhuǎn)角度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P>0.05）；心尖段心內(nèi)膜與心外膜均呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，3組對(duì)象心尖段心內(nèi)外膜旋轉(zhuǎn)角度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（表 2）。

表1 CKD 1，2組與對(duì)照組超聲心動(dòng)圖常規(guī)測(cè)值比較

表2 CKD 1，2組與對(duì)照組在等容收縮期心內(nèi)外膜旋轉(zhuǎn)角度比較（°）

2.2.2 射血期末

3組研究對(duì)象的基底段心內(nèi)膜與心外膜均呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，基底段心內(nèi)膜的比較，CKD 1組與CKD 2組的旋轉(zhuǎn)角度明顯減小，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；基底段心外膜的比較，CKD 2組的旋轉(zhuǎn)角度減小，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。CKD 1組與CKD 2組間的旋轉(zhuǎn)角度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.05）；3組研究對(duì)象的心尖段心內(nèi)膜與心外膜均呈逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，心尖段心內(nèi)膜的比較，CKD 1組與CKD 2組的旋轉(zhuǎn)角度顯著減小，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；心尖段心外膜的比較，CKD 2組的旋轉(zhuǎn)角度減小，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。CKD 1組與CKD 2組間的旋轉(zhuǎn)角度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）（表3）。

表3 CKD 1，2組與對(duì)照組在射血期末心內(nèi)外膜旋轉(zhuǎn)角度比較（°）

2.2.3 等容舒張期末

基底段的比較，CKD 1組、CKD 2組心內(nèi)膜與心外膜的解旋率均下降，分別與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；心尖段心內(nèi)膜的比較，CKD 1組、CKD 2組的解旋率均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；心尖段心外膜的比較，CKD 1 組、CKD 2組與對(duì)照組間的解旋率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P>0.05）（表 4）。

表4 CKD 1，2組與對(duì)照組在等容舒張期末心內(nèi)外膜解旋率比較

3 討論

心血管疾病是導(dǎo)致CKD患者死亡的首位原因，是影響CKD患者預(yù)后的重要因素。早期篩查和干預(yù)是防治CKD患者心血管事件發(fā)病關(guān)鍵，避免心血管事件的發(fā)生也是延長(zhǎng)CKD患者生存時(shí)間和改善生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

STI技術(shù)能正確識(shí)別并連續(xù)追蹤高幀頻二維超聲灰階圖像上均勻顯示的心肌內(nèi)回聲斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)，并自動(dòng)計(jì)算出運(yùn)動(dòng)軌跡，反映心肌組織實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)和變形[3]。STI技術(shù)是目前研究心臟扭轉(zhuǎn)[4-6]最準(zhǔn)確、最便捷的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)的新技術(shù)，克服了角度依賴性、低幀頻等缺點(diǎn)[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)：①等容收縮期初，CKD 1組與CKD 2組的心內(nèi)外膜旋轉(zhuǎn)角度無(wú)論在基底段還是心尖段與對(duì)照組比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能由于所選取的時(shí)間點(diǎn)為收縮期起始處，心肌基本位于基線水平，旋轉(zhuǎn)角度較小。②射血期末，CKD 1組與CKD 2組的心內(nèi)膜無(wú)論在基底段還是心尖段的旋轉(zhuǎn)角度均減低，其原因可能與CKD患者體內(nèi)的高危險(xiǎn)因素有關(guān)[8]，體內(nèi)炎性介質(zhì)、損傷因子的堆積，導(dǎo)致心內(nèi)膜細(xì)胞壞死、纖維化，小血管的損害，致使心內(nèi)膜下心肌灌注不足，從而引起心內(nèi)膜不同程度的損害[9]，繼而在射血期末，心內(nèi)膜的旋轉(zhuǎn)角度減低，影響了射血期的心臟功能；CKD 2組的心外膜在基底段與心尖段的旋轉(zhuǎn)角度均減低，而CKD 1組的心外膜則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明慢性腎臟病1～3期，僅心內(nèi)膜上出現(xiàn)不同程度的纖維化，而心外膜尚未侵及，所以只有內(nèi)膜旋轉(zhuǎn)角度減小。4，5期的患者心肌由于血管內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)期受損以及承受較大的心臟前負(fù)荷，心肌全層細(xì)胞水腫、壞死、纖維化，累及心外膜，影響心肌的形變能力[10]，所以，CKD 2組研究對(duì)象的心內(nèi)膜與心外膜都形成一定程度的損害，最終導(dǎo)致心衰的發(fā)生。等容舒張期末，與對(duì)照組比較，CKD組心內(nèi)外膜解旋率不同程度的減低，說(shuō)明心內(nèi)外膜的病理改變同樣影響了心臟的舒張功能[11]。

本試驗(yàn)結(jié)果為CKD組心內(nèi)外膜旋轉(zhuǎn)角度與解旋率不同程度地減低，這與常規(guī)測(cè)值中的LVEF、E/A、e/a值的結(jié)果相呼應(yīng)。不僅如此，本研究還驗(yàn)證了CKD患者心功能改變時(shí)間上則是于收縮晚期及舒張?jiān)缙陂_(kāi)始發(fā)生的，空間上是由心內(nèi)膜逐漸向心外膜發(fā)展的。這讓我們更加清楚地了解CKD患者心功能改變的過(guò)程，為今后的臨床醫(yī)學(xué)治療方向的發(fā)展也奠定了一定的基礎(chǔ)。同時(shí)STI技術(shù)能早期發(fā)現(xiàn)臨床癥狀控制良好的CKD患者左室旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)異常。

局限性：STI對(duì)圖像質(zhì)量要求較高，在臨床上不能保證每個(gè)病人的圖像清晰度符合標(biāo)準(zhǔn)，這就限制了STI的廣泛應(yīng)用；同時(shí)，本課題的病例數(shù)較少，仍需大量的樣本進(jìn)行驗(yàn)證。

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