賈 懿，詹維偉，張曉曉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

乳腺癌已成為當今世界上女性最常見的惡性腫瘤之一[1]。鉬靶檢查是傳統(tǒng)最常用的檢查方法，可降低約20%的乳腺癌死亡率[2]。但鉬靶檢查也存在著明顯的不足，尤其是對年輕致密型的乳腺和哺乳期乳腺的檢查敏感度較差。為了彌補這一不足，有學者指出，乳腺超聲應用于觸診陽性，乳腺攝影異常，及有個人或家族乳腺癌史的致密型乳房的女性中[3]。而乳腺增強磁共振檢查在臨床的應用能給腫塊的良惡性評估提供更多的信息和參考[4]。

本文旨在結合ACR （American College of Radiology）2003 年發(fā)布 的 BI-RADS （Breast imaging and reporting data system）乳腺影像學圖集包含了第4版乳腺鉬靶X線攝影分冊、第1版乳腺超聲分冊和第1版磁共振成像分冊。在針對臨床最常用的3種乳腺影像學檢查技術：超聲、鉬靶和增強磁共振檢查的診斷特點結合BI-RADS分級進行探討，對比研究這3種影像學檢查技術的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年6—12月間入住上海瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心并接受手術治療的病人中選取術前完成乳腺超聲、乳腺鉬靶和乳腺增強磁共振檢查的患者共293例，均為女性，共378個病灶?；颊咂骄挲g47.0歲（14～88歲），病灶的平均直徑 16.2 mm（范圍4～43 mm）。所有病灶均獲得石蠟病理結果。

1.2 儀器

乳腺超聲檢查使用ESAOTE MyLab60或ESAOTE MyLab90超聲診斷儀，配備中心頻率10MHz的寬頻探頭（LA523）；乳腺鉬靶檢查使用GE乳腺鉬靶X線攝片儀；乳腺增強磁共振檢查使用AURORA乳腺專用磁共振掃描儀，并高壓注射造影劑馬根維顯20 mL。

1.3 檢查方法

1.3.1 乳腺超聲檢查

患者取仰臥位，檢查包括乳腺的4個象限 （外上、內上、外下、內下）、乳頭－乳暈復合區(qū)、乳腺尾葉這6個部分以及附屬的淋巴結。對于乳房很松弛的患者，適當擠壓探頭以增加探頭與皮膚的接觸。檢查時間 15～30 min/人，平均約 20 min/人。

1.3.2 鉬靶攝片檢查

患者取坐位或立位，將乳房置于攝片臺與壓迫器之間。常規(guī)拍攝雙側乳房頭足位片和內外斜位片。

1.3.3 增強磁共振掃描

增強磁共振檢查使用的是1.5T乳腺專用螺旋系統(tǒng)（Auraro系統(tǒng)）。檢查時，患者取俯臥位，雙側乳腺自然懸垂并適當固定于線圈之中。使用非共振螺旋成像模式，螺旋脈沖序列。掃描層厚1.1 mm，進行平掃加動態(tài)增強掃描共5個回合。平掃后靜脈注射造影劑馬根維顯（0.02 mmol/kg，注射速率2 mL/s），并用20 mL生理鹽水沖洗。

所有靜態(tài)圖像及動態(tài)圖像存入本機或上傳至影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture archiving and communication systems，PACS）以備做回顧性分析。

1.4 分析方法

由兩名經過專業(yè)訓練的醫(yī)生各自在不知病理結果的前提下對圖像進行回顧性分析，并給出BIRADS分級。若定性數據出現不一致，由兩人協(xié)商，達成一致后記錄數據資料。

1.5 評價標準

以2003年的BI-RADS分級指標為主要指標[5-7]，病灶的靜態(tài)及動態(tài)圖像進行回顧性分析并得出病灶的 BI-RADS 級別（圖 1～3）。

所有病例經組織學證實，以病理石蠟結果為金標準。BI-RADS分級2～4a級作為影像學良性診斷；BI-RADS分級4c～5級作為影像學惡性診斷。將BIRADS分級4b級作為影像學良惡性不確定診斷。

1.6 分析內容

病灶狀況分為良性或惡性。對比分析超聲、鉬靶、增強磁共振檢查的準確性、特異性、敏感性及BI-RADS分級各級的陽性預測值和陰性預測值。

1.7 統(tǒng)計方法

分別統(tǒng)計超聲、鉬靶、增強磁共振檢查的準確性、特異性、敏感性、陰性預測值、陽性預測值（僅計入2～4a級和4c～5級病灶）及BI-RADS分級各級的陽性預測值和陰性預測值。使用The SAS system for Windows V8軟件分別計算以上各項指標。運用卡方檢驗（χ2）進行比較，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 病理結果

乳腺腫塊的病理類型：378個乳腺腫塊中惡性腫瘤155個，其中浸潤性導管癌127個，導管內癌17個，浸潤性小葉癌3個，黏液癌2個，Paget’s病1個，大汗腺癌1個，其它類型惡性腫瘤4個；良性腫塊223個，其中乳腺病91個，纖維腺瘤108個，導管內乳頭狀瘤13個，其它類型良性腫塊11個。

乳腺超聲、鉬靶和增強磁共振檢查發(fā)現乳腺腫塊病理類型見表1。

表1 超聲、鉬靶和增強磁共振檢查發(fā)現病灶的例數

2.2 超聲、鉬靶和增強磁共振的BI-RADS分級結果及診斷效能

按照BI-RADS評估指標分級后，乳腺超聲、鉬靶和乳腺增強磁共振檢查所得各級的病例數見表2。

表2 超聲、鉬靶和增強磁共振檢查的BI-RADS分級結果

乳腺超聲、鉬靶和增強磁共振的診斷敏感性、特異性、準確率、陰性預測值、陽性預測值及各級的陰、陽性預測值見表3。

表3 超聲、鉬靶和增強磁共振檢查的診斷效能

2.3 統(tǒng)計分析結果

3種影像學檢查方法之間的準確性、敏感性、特異性、陰性預測值和陽性預測值卡方檢驗結果見表4。

表4 超聲、鉬靶和增強磁共振檢查的診斷效能卡方檢驗

由表4可以看出，超聲和增強磁共振的敏感性、特異性、準確性和陰性預測值均顯著高于鉬靶（P＜0.000 1），僅陽性預測值鉬靶與超聲和增強磁共振無顯著差異。增強磁共振檢查的敏感性顯著高于超聲檢查（P=0.018 9）。超聲檢查的特異性顯著高于增強磁共振（P=0.002 3）。

3 討論

3.1 乳腺超聲

本研究顯示，根據BI-RADS分級結果，超聲的敏感性為92.81%，特異性為89.52%，準確性為90.83%，遠遠高于鉬靶的診斷效能，并且其診斷特異性顯著高于增強磁共振，提示其對良性病灶的診斷在三者中最高。分析原因可能為相對于西方女性，亞洲女性的乳腺致密程度相對較高[8]。而鉬靶篩查乳腺癌的準確與腺體的致密程度有直接關系[9]。而高頻超聲在致密腺體中篩查出更多小的、隱蔽的乳腺癌，具有更高的準確性[10-11]。

3.2 乳腺鉬靶

在本研究中，根據BI-RADS分級結果，鉬靶的敏感性、特異性和準確性不如超聲和增強磁共振，僅為66.67%，58.20%和60.98%。究其原因可能是由于乳腺鉬靶X線對致密腺體顯影較差，病灶易被掩蓋有關[12]。

3.3 增強磁共振

本研究表明，根據BI-RADS分級結果，乳腺增強磁共振檢查的敏感性、特異性和準確性分別為98.55%、78.50%和86.43%，顯著高于鉬靶的診斷效能，而且其診斷敏感性達到98.55%顯著高于超聲檢查，提示對惡性病灶的診斷在三者中最高。甚至有文獻報道其靈敏度可接近100%[13]。如此高的診斷敏感性對早期發(fā)現乳腺惡性病灶有重要意義。

同時，這三種檢查方法也有各自的局限性。乳腺超聲檢查的局限性主要體現在超聲檢查的質量部分取決于操作者,故而超聲檢查的穩(wěn)定性尚有待提高[11]。乳腺鉬靶檢查的敏感性、特異性、準確性和陰性預測值都不如超聲和增強磁共振檢查，僅陽性預測值與兩者相仿，提示鉬靶對惡性病灶仍具有一定診斷價值。而增強磁共振檢查雖然敏感性很高，但特異性不如超聲檢查，部分良、惡性病變的形態(tài)學和動力學磁共振表現存在重疊易造成過度治療[14]。另外，增強磁共振檢查相對于超聲和鉬靶，檢查禁忌癥較多，檢查費用昂貴等缺點。

增強磁共振檢查的敏感性最高，超聲檢查的特異性最高，兩者對惡性和良性病灶的診斷各有其優(yōu)勢。而鉬靶檢查對惡性病灶的預測具有一定價值。

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[1]Jemal A,Siegel R,Xu J,et al.Cancer statistics,2010[J].CA Cancer J Clin,2010,60(5):277-300.

[2]U.S.Preventive Services Task Force.Screening for breast cancer:recommendations and rationale[J].Ann Intern Med,2002,137(5 Part 1):344-346.

[3]Greene T,Cocilovo C,Estabrook A,et al.A single institution review of new breast malignancies identified solely by sonography[J].J Am Coll Surg,2006,203(6):894-898.

[4]Kinkel K,Helbich TH,Essorman LJ,et al.Dynamic high-spatial resolution MR imaging of suspicious breast lesions:diagnostic criteria and interobsorber variability[J].Am Roentgenol,2000,175(1):35.

[5]American College of Radiology(ACR).ACR BI-RADS-Ultrasound[M]//ACR BreastImagingReportingand Data System,Breast Imaging Atlas.Reston:American College of Radiology,2003.

[6]American College of Radiology(ACR).ACR BI-RADS-Mammography[M]//ACR Breast Imaging Reporting and Data System,Breast Imaging Atlas.4th ed.Reston:American College of Radiology,2003.

[7]American College of Radiology(ACR).ACR BI-RADS-Magnetic Resonance Imaging[M]//ACR Breast Imaging Reporting and Data System,Breast Imaging Atlas.Reston:American College of Radiology,2003.

[8]Habel LA,Capra AM,Oestreicher N,et al.Mammographic density in amultiethnic cohort[J].MeIlopalIsc,2007,14(5):891-899.

[9]康敏，龐軼，李佳圓，等.鉬靶X線在亞洲女性乳腺癌篩查中的準確性評價[J]. 中華腫瘤雜志，2010，32（3）：212-216.

[10]Nothacker M,Duda V,Halan M,et al.Early detection of breast cancer:benefits and risks of supplemental breast ultrasound in asymptomatic women with mammographically dense breast tissue:a systematic review[J].BMC Cancer,2009,20(9):335.

[11]黃源，龐軼，王瓊，等.高頻超聲在亞洲女性中篩查乳腺癌準確性的系統(tǒng)評價[J]. 中華流行病學雜志，2010，31（11）：1296-1299.

[12]Lee SY,Jeong SH,Kim YN,et al.Cost-effective mammography screening in Korea:incidence of breast cancer in young women[J].Cancer Sci,2009,100(6):1105-1111.

[13]Schmitz AC,Peters NH,Veldhuis WB,et al.Contrastenhanced 3.0-T breast MRI for characterization of breast lesions:increased specificity by using vascular maps[J].Eur Radiol,2008,18(2):355-364.

[14]趙華麗，柴維敏，汪登斌，等.乳腺良、惡性病變的磁共振成像誤診分析[J]. 診斷學理論與實踐，2009，8（3）：309-313.