趙美華，周建軍

腎臟是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移臟器的第五位[1-2]，國內(nèi)外有關(guān)腎轉(zhuǎn)移性腫瘤的報道不多，病例數(shù)也較少，其CT平掃和雙期增強掃描研究亦不多見[1-5]。本文搜集13例經(jīng)病理證實的腎轉(zhuǎn)移性腫瘤，通過研究和分析其影像學(xué)及臨床資料，以提高其診斷和鑒別診斷能力。

材料與方法

搜集我院和復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2000年7月－2012年4月經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實的腎轉(zhuǎn)移性腫瘤13例，女4例，男9例，年齡37～81歲，中位年齡63.5歲。臨床主要表現(xiàn)為腰背酸脹，腹痛。13例患者中，穿刺活檢證實6例，手術(shù)病理證實7例，原發(fā)癌為肺癌7例，消化道癌3例（胃癌2例，結(jié)腸癌1例），乳腺癌2例，甲狀腺癌1例。其中2例患者無原發(fā)腫瘤病史，病理證實為腎轉(zhuǎn)移瘤后，行回顧性胸腹部檢查發(fā)現(xiàn)肺癌1例，乳腺癌1例。

所有患者均行CT平掃、皮髓交界期（對比劑注射后20～25s掃描，相當(dāng)于動脈期）和實質(zhì)期（對比劑注射后90～120s掃描，相當(dāng)于靜脈期）增強掃描。采用西門子Somatom Definition AS 20層螺旋CT掃描儀和GE Lightspeed 64層螺旋CT掃描儀。掃描層厚5～10mm，層間距5～10mm，螺距1。對比劑選用優(yōu)維顯或歐乃派克，濃度300～350mg I／ml，劑量1.5～2.0ml／kg，以3～5ml／s注射流率于肘前靜脈內(nèi)團(tuán)注。CT值的測量取腫瘤實質(zhì)成分，避開壞死無強化區(qū)和血管，囊性病灶囊壁和壁結(jié)節(jié)在病灶放大后測量。

結(jié) 果

腎轉(zhuǎn)移瘤位于單側(cè)腎臟11例，累及雙側(cè)腎臟2例。13例腎轉(zhuǎn)移瘤共發(fā)現(xiàn)19個病灶（圖1～4）。右腎10個，左腎9個。病灶呈圓形或橢圓形16個，不規(guī)則形3個。腫瘤直徑2.2～8.7cm，平均3.6cm，其中＜3.0cm 12個，3.0～5.0cm 5個，5.0～10.0cm 2個。腫瘤呈囊實性11個，囊性6個，實性2個。腫瘤位于腎皮質(zhì)，并突出腎皮質(zhì)引起腎臟輪廓改變1個，位于腎實質(zhì)16個（病灶中心多位于皮質(zhì)和髓質(zhì)交界處），位于腎竇2個，無1例病灶侵犯鄰近實質(zhì)臟器。

腫瘤CT平掃邊界清晰8個，欠清11個。平掃CT值14.7～45.2HU，平均30.1HU。皮髓交界早期腫瘤實質(zhì)成分 CT 值25.1～59.7HU，平均43.3HU。實質(zhì)期多數(shù)腫瘤實質(zhì)成分強化更明顯，強化范圍擴(kuò)大，腫瘤實質(zhì)部分CT值43.8～87.5HU，平均67.1HU。17個病灶呈環(huán)狀強化（圖3、4），壁較厚，環(huán)外壁光整，內(nèi)壁模糊；病灶內(nèi)部強化不均，隱約可見斑點狀和線條狀強化。2個實性病灶隱約可見環(huán)狀強化，病灶內(nèi)部強化較均勻。1例3個病灶患者，2個病灶呈囊實性，1個呈實性。

本組原發(fā)病灶為肺癌、消化道腫瘤、乳腺癌和甲狀腺癌的腎轉(zhuǎn)移瘤，其壞死、囊變和強化程度無明顯區(qū)別。

討 論

1.腎轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床

腎轉(zhuǎn)移性腫瘤少見。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院354例手術(shù)證實的腎實質(zhì)惡性腫瘤中，腎轉(zhuǎn)移性腫瘤僅13例[2]。本組隨訪病例中，腎轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)病率明顯低于發(fā)病率很低的乳頭狀腎癌和腎臟嫌色細(xì)胞癌。該病多見于中老年人，男性遠(yuǎn)多于女性。腎轉(zhuǎn)移性腫瘤生長迅速，早期診斷和及時處理有利于改善預(yù)后。腎轉(zhuǎn)移性腫瘤中，原發(fā)癌依次以肺癌、胃腸道癌、乳腺癌、淋巴瘤、甲狀腺癌多見[4]，其中，肺癌占所有轉(zhuǎn)移性腫瘤的1／3～1／2。消化道腫瘤排在第二位[6]。亦有原發(fā)病灶不明卻首先發(fā)現(xiàn)腎臟轉(zhuǎn)移瘤者。本組2例患者無原發(fā)腫瘤病史，病理證實為腎轉(zhuǎn)移性腫瘤后，行回顧性胸腹部檢查發(fā)現(xiàn)肺腺癌1例，乳腺癌1例。無論是病灶的檢出還是定性，CT增強是腎轉(zhuǎn)移性腫瘤首選的檢查手段[3，7]。

2.腎轉(zhuǎn)移性腫瘤的CT表現(xiàn)

一般CT表現(xiàn)：結(jié)合本組病例和文獻(xiàn)報道，腎轉(zhuǎn)移性腫瘤多位于腎實質(zhì)，且多位于皮髓交界處；少數(shù)可突出于腎皮質(zhì)[2]，少數(shù)可累及腎盂、腎盞。直徑多小于3cm，呈中等大小，巨大者少見[2，7]。腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，文獻(xiàn)報道多發(fā)多見[1]，但本組單發(fā)者多見，與任小波等[6]報道相仿。腫瘤可累及單側(cè)或雙側(cè)腎臟，本組單側(cè)多見（11／13）。腫瘤多呈圓形或類圓形，少數(shù)形態(tài)不規(guī)則。腫瘤可呈囊性、囊實性或?qū)嵭?，完全實性者少見。CT平掃呈高密度、等密度或低密度，密度均勻或不均。骨肉瘤腎轉(zhuǎn)移可伴鈣化[5]，但較少見。

圖1 男，45歲，右腎轉(zhuǎn)移性腎癌，肺癌病史。a）CT平掃示右腎中極略高密度病灶（箭）；b）CT增強皮髓交界期示病灶呈中度強化（箭）；c）增強實質(zhì)期示病灶呈進(jìn)行性強化，其內(nèi)可見點狀壞死區(qū)（箭）；肝Ⅵ段為另一處轉(zhuǎn)移灶（箭頭）；d）鏡下示細(xì)胞核不規(guī)則，腎小管管腔細(xì)胞胞核異型性大，染色質(zhì)深，細(xì)胞質(zhì)呈明顯嗜堿性，組織結(jié)構(gòu)上仍具有一定的管腔樣結(jié)構(gòu)（箭），并見腺癌細(xì)胞浸潤于腎皮質(zhì)內(nèi)（×400，HE）。

圖2 男，60歲，左腎轉(zhuǎn)移性腎癌，肺癌病史。a）CT平掃左腎中極兩枚等低密度病灶，一枚病灶中央壞死（箭），另一枚密度尚均勻（箭頭）；b）增強皮髓交界期示一枚病灶呈環(huán)狀強化，中央壞死不均勻（箭），另一枚呈中度強化（箭頭）；c）增強實質(zhì)期病灶呈進(jìn)行性強化，邊緣欠規(guī)則，壞死區(qū)隱約強化（箭），另一枚病灶進(jìn)行性強化（箭頭）；d）鏡下見腎實質(zhì)內(nèi)見一腫瘤結(jié)節(jié)，腫瘤主要由呈腺管樣排列腺癌細(xì)胞組成，腺癌組織浸潤廣泛，具有一定的組織結(jié)構(gòu)異形性，癌細(xì)胞異型性明顯（箭），細(xì)胞染色為藍(lán)紫色，胞漿呈嗜堿性（×100，HE）。

CT雙期增強在腎轉(zhuǎn)移性腫瘤診斷中的價值：本組腫瘤多呈進(jìn)行性延遲強化，多數(shù)于皮髓交界期中等強化，實質(zhì)期持續(xù)強化。分析本組及本組外腎臟惡性腫瘤的CT強化特點，腎轉(zhuǎn)移瘤的強化程度明顯低于透明細(xì)胞癌，明顯高于乳頭狀腎癌，與嫌色細(xì)胞癌接近。本組多為囊性或囊實性，皮髓交界期多呈環(huán)狀強化，環(huán)壁較厚，外壁光整，內(nèi)壁毛糙，病灶內(nèi)部強化不均，常見斑點狀或線條狀強化。實質(zhì)期腫瘤邊界清晰，呈充填式強化，病灶內(nèi)部強化不均，部分腫瘤隱約可見壞死（似牛眼征）。分析本組病例，腎轉(zhuǎn)移性腫瘤的環(huán)狀強化對腫瘤定性診斷很有價值，其強化環(huán)較厚，而腎癌的假包膜也呈環(huán)狀強化，但其假包膜薄，呈發(fā)絲樣；除變性（出血、壞死、囊變和鈣化）外，多數(shù)原發(fā)性腎癌的實質(zhì)成分強化較為均勻，而腎轉(zhuǎn)移性腫瘤多強化不均。三期掃描中，實質(zhì)期腫瘤的顯示最為清楚，皮髓交界期有助于腫瘤的定性。因此，CT雙期增強掃描不僅有利于反映腎臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的血流動力學(xué)，有利于顯示腫瘤的出血、壞死，且有助于腫瘤的檢出、診斷和鑒別診斷[3]，多數(shù)腫瘤術(shù)前可以診斷[2]。

本組病例顯示，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的比例相對較低，同時累及雙側(cè)腎臟者少見；本組多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶中，同一患者的不同病灶可分別表現(xiàn)為實性和囊實性，同一患者、不同病灶的強化方式也可不同[6-7]，推測可能與腎臟的血管結(jié)構(gòu)有關(guān)。

腎臟為富血供臟器，單位時間內(nèi)流經(jīng)腎臟的血流比例很高，但轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)病率很低，推測可能的病理基礎(chǔ)包括：首先，有關(guān)癌生物學(xué)的研究顯示，進(jìn)入血液的瘤細(xì)胞需要錨定在固相支持物上，否則腫瘤細(xì)胞很快發(fā)生失巢凋亡；部分腫瘤細(xì)胞以細(xì)胞團(tuán)的形式存在；無論錨定在固相支持物或者細(xì)胞團(tuán)存在的腫瘤細(xì)胞，其重量明顯高于血液中其他固態(tài)成分。腎動脈從主動脈呈直角分出，重量較大的腫瘤細(xì)胞團(tuán)通過直角進(jìn)入腎動脈的概率大大降低。從腹腔干分出的脾動脈與腎動脈相仿，故發(fā)生于脾臟的轉(zhuǎn)移性腫瘤也很少見。其次，腎動脈直接分支多，血流速度快，腫瘤細(xì)胞停留時間短，而吻合流速較慢的分支血管少。再次，轉(zhuǎn)移性腫瘤形成的原因主要包括血行、淋巴、神經(jīng)或直接浸潤。腎臟缺乏淋巴管，通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移的機會較低。腎臟為腹膜后臟器，具有較厚的筋膜，腫瘤直接侵犯的機會低。此外，腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞可能不利于腫瘤細(xì)胞的附著。

3.腎轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別診斷

腎轉(zhuǎn)移性腫瘤罕見，其發(fā)病率遠(yuǎn)低于腎透明細(xì)胞癌，部分患者有原發(fā)腫瘤病史，對診斷有一定的提示性。主要應(yīng)與腎癌和淋巴瘤進(jìn)行鑒別診斷。

腎細(xì)胞癌：常有很薄的假包膜，與轉(zhuǎn)移性腫瘤較厚強化環(huán)不同；此外，透明細(xì)胞型腎癌強化較轉(zhuǎn)移性腫瘤明顯，乳頭狀腎癌強化輕微，不及轉(zhuǎn)移性腫瘤。有文獻(xiàn)報道肝癌腎轉(zhuǎn)移腫瘤類似嫌色細(xì)胞癌的中等強化[8]，但嫌色細(xì)胞癌強化多較均勻，而轉(zhuǎn)移性腫瘤強化不均。

淋巴瘤：腎臟淋巴瘤形態(tài)多不規(guī)則，常累及腎臟包膜下或腎竇、腎門，而轉(zhuǎn)移性腫瘤多呈類圓形；淋巴瘤壞死囊變少見，與轉(zhuǎn)移性腫瘤容易壞死不同。轉(zhuǎn)移性腫瘤較淋巴瘤強化更明顯，且強化不均。

腎盂腎炎及腎膿腫：炎性病變常有明顯的尿路感染癥狀，腎臟包膜下常見較明顯的滲出；腎膿腫呈環(huán)狀強化，文獻(xiàn)報道部分轉(zhuǎn)移性腫瘤可類似于腎膿腫[9]，但膿腫內(nèi)壁光整，外壁模糊或光整，而轉(zhuǎn)移性腫瘤內(nèi)壁模糊、外壁光整，內(nèi)容物多有斑點狀或線條狀強化。

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