鐘洪波，全冠民，袁濤

后循環(huán)動脈的腦梗死是指椎－基底動脈供血區(qū)域血流中斷所致的神經(jīng)核與白質(zhì)束破壞，臨床上常出現(xiàn)特征性的定位癥狀和體征[1-3]，MRI檢查可清楚顯示梗死涉及的范圍，MRA可觀察后循環(huán)動脈狹窄及閉塞[4-5]。熟悉后循環(huán)血管分布的解剖特點及不同部位腦梗死的臨床表現(xiàn)有助于理解發(fā)病機制和確定責(zé)任病灶。本文闡述較常見的小腦及腦干梗死的MRI特點，并結(jié)合血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)解剖學(xué)基礎(chǔ)及典型的臨床表現(xiàn)，以提高對后循環(huán)局限性腦梗死的認識。

延髓背外側(cè)梗死

MRI表現(xiàn)與解剖學(xué)基礎(chǔ)：延髓背外側(cè)由小腦后下動脈內(nèi)側(cè)支供血，有時由小腦前下動脈代替供血（同側(cè)小腦后下動脈未發(fā)育）[1-2]。典型 MRI表現(xiàn)為延髓背外側(cè)即小腦下腳片狀長T1、長T2信號，DWI擴散受限（圖1），有時可同時累及一側(cè)小腦半球內(nèi)側(cè)下份，病灶邊緣清楚。MRA顯示同側(cè)小腦后下動脈狹窄或閉塞，若由替代性小腦前下動脈供血時則表現(xiàn)為該動脈狹窄及信號減弱，可同時合并基底動脈輪廓不光整及信號減弱（圖1d）。

神經(jīng)病學(xué)定位表現(xiàn)：該區(qū)域重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)包括前庭神經(jīng)下核、蝸神經(jīng)核、迷走神經(jīng)核、孤束核、疑核、三叉神經(jīng)脊束核、交感神經(jīng)束、脊髓小腦束、脊髓丘腦束及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等，因此出現(xiàn)典型的Wallenberg綜合征，癥狀包括眩暈、共濟失調(diào)、惡心嘔吐、言語困難、呃逆、眼震、心動過速、呼吸困難、味覺及聽力減退、面部痛溫覺及角膜反射消失、Horner綜合征、對側(cè)痛溫覺消失等[1-3]。

小腦半球底部－小腦下蚓部梗死

MRI表現(xiàn)與解剖學(xué)基礎(chǔ)：該區(qū)域為小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）供血，PICA一般起源于椎動脈顱內(nèi)段，包括內(nèi)側(cè)與外側(cè)兩個分支，供應(yīng)延髓背外側(cè)、一側(cè)小腦半球下部內(nèi)側(cè)及下蚓部[1-2]，PICA閉塞可發(fā)生于主干，也可僅累及其背外側(cè)小分支。PICA閉塞發(fā)生于主干者MRI表現(xiàn)為小腦下腳－小腦半球下部及下蚓部異常信號，急性期DWI擴散受限，ADC圖信號減低（圖2），MRA有時可顯示同側(cè)PICA閉塞；僅累及背外側(cè)小分支者僅見小腦下腳異常信號，MRA難以顯示PICA遠端異常，但有時也可見PICA主干閉塞（圖1d）。

圖3 延髓旁正中梗死。a）橫軸面T1WI示延髓右側(cè)中線旁信號減低（箭）；b）橫軸面T2WI示病變呈高信號（箭），右側(cè)錐體受累；c）橫軸面T2－FLAIR示病變呈高信號，邊緣清楚（箭）；d）MRA示右椎動脈遠端與基底動脈遠端局部信號明顯減弱（箭）。 圖4 橋臂梗死。a）橫軸面T1WI示右側(cè)橋臂不均勻低信號（箭）；b）橫軸面T2WI示病變呈高信號（箭）；c）橫軸面T2－FLAIR示病變呈高信號，邊緣清楚（箭）；d）MRA示右側(cè)小腦后下動脈局部信號中斷（箭）及基底動脈遠端輪廓不規(guī)則。圖5 中腦－腦橋旁正中梗死。a）橫軸面T1WI示中腦－腦橋移行處左側(cè)旁正中處局限性低信號（箭）；b）橫軸面T2WI示病變呈高信號，邊緣清楚；c）橫軸面DWI示病變呈高信號（箭）；d）MRA示后循環(huán)動脈輪廓不整，符合動脈硬化征象。

神經(jīng)病學(xué)定位表現(xiàn)：PICA供血區(qū)包括前庭神經(jīng)核、三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束、三叉丘系、繩狀體、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、疑核等重要結(jié)構(gòu)，臨床可出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫、交叉性淺感覺障礙、小腦性共濟失調(diào)、不完全性Horner征、軟腭麻痹、構(gòu)音障礙、吞咽困難、咽反射減弱或消失等，也稱 Wallenberg綜合征，但因PICA變異甚多，因此根據(jù)供血范圍的差異及側(cè)支循環(huán)代償能力的不同，臨床表現(xiàn)各異[1-3]。圖2患者以眩暈、嘔吐、左面部麻木、左側(cè)肢體力弱就診，主要是小腦梗死癥狀。

延髓旁正中梗死

MRI表現(xiàn)與解剖學(xué)基礎(chǔ)：延髓旁正中區(qū)為延髓旁正中動脈供血，兩側(cè)各一，而延髓后外側(cè)為小腦后下動脈供血[1-2]，因此延髓旁正中動脈閉塞后MRI表現(xiàn)為延髓中線旁內(nèi)緣平直的長T1、長T2信號（圖3a～c），DWI擴散受限。MRA不能顯示延髓旁正中動脈，但可見動脈硬化及椎－基底動脈狹窄或閉塞等間接征象（圖3d）。

神經(jīng)病學(xué)定位表現(xiàn)[1-3]：該區(qū)重要結(jié)構(gòu)包括錐體束、內(nèi)側(cè)丘系、舌下神經(jīng)核、疑核及迷走神經(jīng)背核，因此梗死后出現(xiàn)對側(cè)中樞性偏癱、深感覺障礙及舌下神經(jīng)麻痹等。

橋臂梗死

MRI表現(xiàn)與解剖學(xué)基礎(chǔ)：橋臂又稱小腦中腳，由基底動脈的長周動脈分支供血，該動脈自橋臂前外側(cè)垂直進入腦實質(zhì)[2-3]。MRI表現(xiàn)為腦橋與小腦連接處白質(zhì)區(qū)長 T1、長T2信號，其內(nèi)后緣可接近齒狀核（圖4a～c）。MRA難以顯示病變動脈，但可見動脈硬化表現(xiàn)（圖4d）。

神經(jīng)病學(xué)定位表現(xiàn)：基底動脈之長周動脈分支供血區(qū)主要為白質(zhì)結(jié)構(gòu)，即小腦中腳與三叉神經(jīng)出腦處，小腦中腳又稱橋腦小腦腳，是對側(cè)橋腦核神經(jīng)元的軸突，這些神經(jīng)細胞接受皮質(zhì)橋腦束的下行纖維，然后交叉投射到小腦皮質(zhì)，同時接受錐體束的傳入，因此該區(qū)域梗死可出現(xiàn)同側(cè)偏身共濟失調(diào)，若同時累及被蓋腹側(cè)的上橄欖核還可出現(xiàn)聽覺障礙[1-3]。

圖6 中腦腹外側(cè)梗死。a）橫軸面T2WI示中腦左前外側(cè)局限性高信號（箭）；b）橫軸面FLAIR示病變呈高信號（箭）；c）ADC圖示病灶呈低信號（箭）；d）MRA示左側(cè)大腦后動脈頂枕支遠端信號減弱（短箭）、顳枕支中斷（長箭）。 圖7 大腦腳內(nèi)側(cè)梗死。a）橫軸面T1WI示中腦未見異常信號；b）橫軸面T2WI示左側(cè)大腦腳近腳間窩處結(jié)節(jié)狀高信號（箭）；c）FLAIR圖示病變呈高信號（箭）。圖8 顳葉內(nèi)側(cè)及底面－胼胝體壓部－枕葉梗死。a）橫軸面T2－FLAIR示胼胝體壓部左側(cè)高信號（箭）；b）橫軸面T2－FLAIR示左側(cè)海馬－海馬旁回－內(nèi)側(cè)枕顳回及視放射高信號（箭）；c）矢狀面T2WI示病變累及海馬－海馬旁回－梭狀回（長箭）及下縱束－視放射－內(nèi)側(cè)枕顳回（短箭）；d）MRA示左側(cè)大腦后動脈狹窄，遠端分支顯示減少（箭），左小腦上動脈中遠段信號減弱。

中腦－腦橋旁正中梗死

MRI表現(xiàn)與解剖學(xué)基礎(chǔ)：該區(qū)域為腦橋旁正中動脈供血[2]，因此梗死時MRI表現(xiàn)為腦橋旁正中異常信號，內(nèi)緣平直、清楚，外緣較模糊（圖5a～d），由于受累動脈細小，MRA常不能顯示異常，或僅見后循環(huán)動脈輪廓不光整、信號不均勻、基底動脈不均勻狹窄等動脈硬化征象[4-5]。

神經(jīng)病學(xué)定位表現(xiàn)：該區(qū)域包括外展神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束及錐體束等重要結(jié)構(gòu)，因此梗死后可出現(xiàn)Foville綜合征，表現(xiàn)為病側(cè)周圍型面癱、雙眼向病側(cè)偏視及對側(cè)中樞性面癱[1-3]。

中腦腹外側(cè)梗死

MRI表現(xiàn)與解剖學(xué)基礎(chǔ)：該區(qū)域為后交通動脈－大腦后動脈穿支血管及脈絡(luò)膜后動脈供血[2-3]，MRI表現(xiàn)為中腦腹外側(cè)長T1、長T2信號，急性期DWI呈典型的高信號，ADC圖呈低信號（圖6a～c）。MRA可顯示同側(cè)后交通動脈－大腦后動脈狹窄或閉塞（圖6d），脈絡(luò)膜后動脈病變則需行DSA檢查才能檢出。

神經(jīng)病學(xué)定位表現(xiàn)：中腦腹外側(cè)主要為下行的白質(zhì)束，自前內(nèi)向后外包括額橋束、錐體束及頂枕顳橋束，因此這些結(jié)構(gòu)梗死的臨床表現(xiàn)主要包括偏側(cè)性肢體無力或癱瘓[1-3]。

大腦腳內(nèi)側(cè)梗死

MRI表現(xiàn)與解剖學(xué)基礎(chǔ)：大腦腳為大腦后動脈腳間支及脈絡(luò)膜后動脈分支供血[2-3]，其中前者偏內(nèi)側(cè)，梗死病灶呈結(jié)節(jié)狀長T1、長T2信號，邊緣清楚（圖7a～c）；后者梗死位置較前者稍偏外，常為片狀。由于這兩支血管均為細小的穿支動脈，因此MRA不能顯示，但可顯示同時存在的大腦后動脈與基底動脈硬化征象。

神經(jīng)病學(xué)定位表現(xiàn)：本區(qū)域的重要解剖結(jié)構(gòu)包括紅核、黑質(zhì)、動眼神經(jīng)核、錐體束、額橋束及被蓋交叉，因此梗死后可出現(xiàn)典型的Weber綜合征，包括動眼神經(jīng)麻痹、對側(cè)痙攣性癱瘓、對側(cè)Parkinson樣強直、對側(cè)隨意運動異常以及面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)癥狀[1-3]。

顳葉內(nèi)側(cè)面及底面－胼胝體壓部－枕葉梗死

MRI表現(xiàn)與解剖學(xué)基礎(chǔ)：顳葉內(nèi)側(cè)面及底部、枕葉內(nèi)側(cè)面為大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）供血，PCA分為頂枕支與顳枕支兩大分支，PCA主干圍繞兩側(cè)大腦腳后行，沿途供應(yīng)顳葉內(nèi)側(cè)及底面、枕葉、背側(cè)丘腦、下丘腦、丘腦底及內(nèi)外側(cè)膝狀體[1-3]，因此PCA主干閉塞后MRI可見同側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)及底部、顳枕回、枕葉、部分丘腦異常信號，有時還可見胼胝體大鉗異常信號（圖8a～c），MRA顯示一側(cè)PCA閉塞（圖8d），急性閉塞時無側(cè)支血管擴張[4-5]。

神經(jīng)病學(xué)定位表現(xiàn)：由于PCA供血區(qū)包括視覺通路及其中樞、部分丘腦、中腦等重要結(jié)構(gòu)，因此閉塞后可出現(xiàn)病變對側(cè)偏盲、輕度偏身感覺、運動障礙及丘腦綜合征等。單純皮質(zhì)支受累MRI上可出現(xiàn)枕葉部分區(qū)域異常信號，臨床表現(xiàn)為部分象限偏盲、顏色失認、失讀等。深穿支閉塞MRI表現(xiàn)為丘腦或中腦局限性異常信號，臨床表現(xiàn)為紅核－丘腦綜合征、丘腦綜合征（主要是錐體外系癥狀及深感覺障礙）或動眼神經(jīng)癱等[1-3]。

總之，后循環(huán)動脈粥樣硬化性腦梗死范圍多小于前循環(huán)腦梗死，但由于涉及結(jié)構(gòu)復(fù)雜的傳導(dǎo)束、顱神經(jīng)核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及生命中樞，常引起嚴重的臨床癥狀與特殊體征，且由于動脈粥樣硬化往往合并前循環(huán)動脈供血范圍的腦梗死，病灶可多發(fā)及新舊混雜，因此MRI檢查對這些病變的診斷和確定責(zé)任病灶具有重要價值[2，5]。

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：741－744.

[2]Duus P，劉宗惠，胡威夷.神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)[M].北京：海洋出版社，2002：140－161.

[3]Mancall EL，Brock DG.Neuroanatomy[M].Philadelphia：Elsevier Saunders，2011：157－246.

[4]Takahashi S.Neurovascular imaging，MRI and Microangiography[M].London：Springer，2010：131－188.

[5]Kornienko VN，Pronin IN.Diagnostic neuroradiology[M].London：Springer，2009：87－138.