謝元亮，江燕萍，金朝林，張樹桐，王輝

Riolan動(dòng)脈弓是腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）發(fā)出的結(jié)腸中動(dòng)脈左支與腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）的結(jié)腸左動(dòng)脈升支之間的重要吻合動(dòng)脈。通常情況下，此血管處于隱性狀態(tài)，無血流或僅有微量血流通過，管徑相對(duì)細(xì)小。當(dāng)SMA或IMA出現(xiàn)血流不足時(shí)，此動(dòng)脈弓可代償性的增粗、擴(kuò)張。隨著MSCT技術(shù)的進(jìn)步，CTA可以清晰地顯示人體血管解剖，其成像效果可與DSA媲美[1]。筆者通過回顧性分析近5年因腹腔大血管病變或腸道疾病在我院行64層CT血管成像的較大樣本數(shù)據(jù)，探討多層CT血管成像對(duì)Riolan動(dòng)脈弓的檢出能力及其臨床意義。

材料與方法

1.一般資料

2007年1月－2011年12月因臨床懷疑主動(dòng)脈或腹部腸道病變而行主動(dòng)脈、腹部血管CTA掃描的患者共626例，3例因動(dòng)脈期采集時(shí)相差異致動(dòng)脈影像不足以評(píng)估而被排除。623例中Riolan動(dòng)脈擴(kuò)張患者（研究組）共47例，男29例，女18例，年齡23～81歲，平均（52.3±11.2）歲。對(duì)照組按如下標(biāo)準(zhǔn)抽樣：①無狹窄性動(dòng)脈粥樣硬化病變；②無中下腹部腫瘤性病變（肝、腎、脾臟囊腫除外）；③無手術(shù)史；④無血管畸形或變異；⑤無肝硬化門脈高壓表現(xiàn)。對(duì)照組47例，男27例，女20例，年齡15～79歲，平均（50.1±8.7）歲。

2.檢查設(shè)備和方法

使用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT。采用Sure－Start智能觸發(fā)掃描技術(shù)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)設(shè)于膈肌稍下方水平腹主動(dòng)脈內(nèi)，測(cè)量主動(dòng)脈本底CT值，預(yù)設(shè)啟動(dòng)閾值為基礎(chǔ)值＋140HU。使用雙筒高壓注射器于肘靜脈以3.6～4.0mL／s流率推注非離子型對(duì)比劑碘海醇 （350mg I／mL），劑量1mL／kg，然后以相同流率推注生理鹽水30mL。CT機(jī)智能啟動(dòng)動(dòng)脈期容積掃描，延遲50～55s行門脈期掃描，需要延遲掃描者延遲時(shí)間為3～5min。采用自動(dòng)毫安曝光技術(shù)，掃描參數(shù)：120kV，100～300mA，噪聲標(biāo)準(zhǔn)差（SD）為15HU，0.5s／r，層厚0.5mm，進(jìn)床速度26.5mm／r，螺距0.828，視野33cm×33cm～35cm×35cm，矩陣512×512，掃描時(shí)間為5.8～7.0s，重建函數(shù) FC64。以0.4mm間隔重建容積數(shù)據(jù)并傳至影像工作站Vitrea 2（Version 6.1）進(jìn)行圖像后處理。采用容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）等后處理方法。

3.診斷和測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)

腸系膜動(dòng)脈CT值≥250HU認(rèn)為血管成像獲得成功。取3～5mm薄層橫軸面和冠狀面MIP像測(cè)量血管直徑，Riolan動(dòng)脈弓的直徑以中結(jié)腸動(dòng)脈左支中段與左結(jié)腸動(dòng)脈升支中段直徑的平均值來計(jì)算。參考腸系膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈擴(kuò)張的相關(guān)文獻(xiàn)[2-4]，定義Riolan動(dòng)脈弓擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈管徑大于對(duì)照組動(dòng)脈管徑1.5倍。由兩位有10年以上經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用盲法獨(dú)立閱片，有異議時(shí)由兩位共同討論后得出結(jié)論。參考Fisher等[5]術(shù)中所見和陳定章等[6]多普勒超聲診斷結(jié)果，SMA閉塞或重度狹窄（≥75%）時(shí)組成Riolan弓的左結(jié)腸動(dòng)脈升支擴(kuò)張，程度大于中結(jié)腸動(dòng)脈左支，此時(shí)動(dòng)脈弓血流方向定義為上行；無SMA重度狹窄或閉塞，中結(jié)腸動(dòng)脈左支管徑大于或等于左結(jié)腸動(dòng)脈升支時(shí)為下行或雙向血流（依體位不同），即上行組IMA沿Riolan弓逆向供血SMA，下行組（SMA沿Riolan弓順向供血IMA）和／或雙向血流。上行組包括SMA閉塞或重度狹窄，下行組包括IMA閉塞或重度狹窄及乙狀結(jié)腸癌，雙向血流組包括活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

在對(duì)照組中，完整顯示Riolan動(dòng)脈弓6例，平均直徑（1.3±0.1）mm，男5例，女1例；只顯示中結(jié)腸動(dòng)脈左支、左結(jié)腸動(dòng)脈升支大部34例，平均直徑（1.2±0.2）mm，男23例，女18例；對(duì)照組 Riolan弓平均直徑（1.2±0.1）mm（圖1）。CTA 顯示47例Riolan動(dòng)脈弓擴(kuò)張患者中，SMA閉塞16例（圖2），SMA重度狹窄9例（圖3），IMA閉塞7例（圖4），IMA重度狹窄2例；其中進(jìn)展期降結(jié)腸－乙狀結(jié)腸癌8例（圖5），經(jīng)內(nèi)鏡和病理證實(shí)活動(dòng)性UC 5例（圖6）。研究組Riolan動(dòng)脈弓直徑大于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝－8.403，P＜0.01）。

各種病變導(dǎo)致Riolan動(dòng)脈弓擴(kuò)張的平均直徑和直徑范圍見表1。其中SMA閉塞時(shí)Riolan動(dòng)脈弓擴(kuò)張程度明顯大于其余各組（F＝20.064，P＜0.01）；結(jié)腸腫瘤和活動(dòng)性UC常伴有結(jié)腸邊緣動(dòng)靜脈節(jié)段性或彌漫性輕度擴(kuò)張，腫瘤動(dòng)脈期和門脈期呈明顯不均勻強(qiáng)化，UC增厚腸壁黏膜層呈較均勻的輕度－中度強(qiáng)化，伴黏膜下水腫增厚。

血流上行組與下行、雙向血流組Riolan動(dòng)脈弓平均直徑和直徑范圍比較見表2。上行組與下行、雙向血流組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 不同疾病Riolan動(dòng)脈弓直徑

表2 血流上行組與雙向、下行組Riolan動(dòng)脈弓直徑比較

討 論

圖1 男，56歲，正常對(duì)照組，薄層MIP圖像示Riolan弓（箭）。 圖2 女，74歲。VR像圖示SMA重度狹窄（長箭），Riolan弓擴(kuò)張（短箭）。 圖3 男，69歲，VR圖像示SMA閉塞（長箭），Riolan弓擴(kuò)張（短箭）。 圖4 男，79歲，VR圖像示IMA閉塞，近段未顯，通過Riolan弓代償（箭）。 圖5 男，76歲，乙狀－降結(jié)腸腫瘤患者。MIP圖像示擴(kuò)張的Riolan弓（長箭）及邊緣動(dòng)脈弓（短箭），腸壁強(qiáng)化明顯。 圖6 女，24歲，潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期，動(dòng)脈期冠狀面薄層MIP圖像，示Riolan弓輕度擴(kuò)張（長箭），腸壁彌漫性增厚，明顯強(qiáng)化（短箭）。

SMA和IMA之間有重要的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)，因結(jié)腸中動(dòng)脈形態(tài)的變異，此側(cè)支循環(huán)命名也多，如邊緣動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、中結(jié)腸－左結(jié)腸側(cè)支循環(huán)、Drummond動(dòng)脈、Riolan氏、Treves弓等[7]。Drummond邊緣動(dòng)脈和Riolan動(dòng)脈弓被認(rèn)為是SMA和IMA之間主要的、相對(duì)恒定的兩個(gè)側(cè)支循環(huán)網(wǎng)。Drummond邊緣動(dòng)脈位于結(jié)腸系膜內(nèi)，沿整個(gè)結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣分布走行，并由結(jié)腸左、中、右動(dòng)脈分支構(gòu)成，正常情況下此動(dòng)脈管徑很細(xì)，只有當(dāng)SMA或IMA阻塞后，它才會(huì)明顯的增粗?jǐn)U張。在血管造影時(shí)如果不用血管舒張藥物，Drummond邊緣動(dòng)脈是很難看到的。而Riolan動(dòng)脈弓由結(jié)腸中動(dòng)脈左支和結(jié)腸左動(dòng)脈升支構(gòu)成，沿結(jié)腸系膜的基底部走行，血管相對(duì)粗大、管徑均勻一致。因不與結(jié)腸伴行，比較容易與Drummond動(dòng)脈區(qū)別開來。正常情況下，Riolan動(dòng)脈弓血流少而緩，血管造影時(shí)此動(dòng)脈弓亦不易全程顯示。根據(jù)162例結(jié)腸代食管術(shù)中結(jié)腸血管結(jié)構(gòu)所見，國人Riolan動(dòng)脈弓的出現(xiàn)率低于10%[8]，本研究中對(duì)照組40例中僅有6例完整顯示Riolan動(dòng)脈弓全程。

隨著多層螺旋CT技術(shù)的不斷成熟，MSCTA已經(jīng)成為血管成像的主要手段之一。與DSA相比，CTA在體部動(dòng)脈成像中有等同或近乎相同的效果[9-10]。由于Riolan動(dòng)脈弓屬于腸系膜動(dòng)脈的3～4級(jí)分支，血管長而迂曲，血流較慢。正常情況下，此弓接收SMA和IMA雙重供血，吻合處血流相當(dāng)緩慢，因而在DSA檢查中選擇行SMA、IMA造影時(shí)，如不加壓其全程不易顯示。MSCTA屬于順行性生理狀態(tài)造影，SMA、IMA顯影時(shí)間接近，能更真實(shí)地反映此血管弓的解剖和血流特點(diǎn)。本組采用降主動(dòng)脈CT閾值智能掃描技術(shù)，成像成功率達(dá)99.5%，僅3例主動(dòng)脈夾層因真假腔對(duì)比劑濃度差導(dǎo)致操作者誤判為動(dòng)脈期相而成像失敗。

Riolan動(dòng)脈弓的出現(xiàn)很有意義，它提示SMA或IMA相對(duì)血流不足，從而引起該動(dòng)脈弓代償性增粗，可分別形成動(dòng)脈弓內(nèi)前向或逆向血流。Fisher等[5]和Walker[11]認(rèn)為，在動(dòng)脈造影時(shí)此動(dòng)脈的出現(xiàn)提示SMA或IMA發(fā)生了閉塞。本組資料中也顯示，Riolan弓的出現(xiàn)與SMA或IMA的嚴(yán)重狹窄或閉塞密切相關(guān)，SMA嚴(yán)重狹窄或閉塞引起Riolan弓擴(kuò)張程度要高于IMA，原因可能是SMA負(fù)荷遠(yuǎn)高于IMA，當(dāng)SMA供血嚴(yán)重不足時(shí)，Riolan成為最主要的側(cè)支循環(huán)通道。而IMA供血的組織僅局限于橫結(jié)腸的左側(cè)1／3、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及部分直腸，如IMA缺血，不僅可以通過Drummond動(dòng)脈弓代償，還可能觸發(fā)軀干側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，通過髂外動(dòng)脈到髂內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)直腸動(dòng)脈弓起到部分代償作用。引起SMA、IMA狹窄和閉塞的原因有動(dòng)脈粥樣硬化、腸系膜動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈病變及動(dòng)脈炎等。本組7例IMA閉塞中6例為主動(dòng)脈夾層假腔和腹主動(dòng)脈瘤形成血栓合并IMA閉塞，僅1例有多發(fā)性大動(dòng)脈炎病史。

結(jié)腸癌有豐富的供血?jiǎng)用}及擴(kuò)張靜脈，血供越豐富提示腫瘤的分化低、惡性程度高[12]。本組8例降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌均為進(jìn)展期腫瘤，累及范圍較廣，腫瘤血供豐富，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯。乙狀結(jié)腸由乙狀結(jié)腸動(dòng)脈及左結(jié)腸動(dòng)脈供血，當(dāng)乙狀結(jié)腸腫瘤累及至降結(jié)腸時(shí)，可能觸發(fā)側(cè)支循環(huán)網(wǎng)代償供血[13]。UC是一種反復(fù)發(fā)作慢性非特異炎性病變，血管造影和病理生理研究顯示，腸炎時(shí)腸壁血流增加，小動(dòng)脈密集。相關(guān)的病理改變是大腸感染使腸壁充血、血管擴(kuò)張、血流增加，血管阻力減小。國內(nèi)外多項(xiàng)研究應(yīng)用多普勒超聲發(fā)現(xiàn)UC可引起IMA的血流量增加、血流速度加快、血管擴(kuò)張[6，14-15]，本研究通過 MSCTA 發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)果。

在SMA狹窄時(shí)，腹腔干動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈可通過胰十二指腸動(dòng)脈弓和擴(kuò)張的Riolan動(dòng)脈弓為小腸和右半結(jié)腸供血；若IMA狹窄或閉塞，SMA就會(huì)通過Riolan動(dòng)脈弓為左半結(jié)腸提供側(cè)支供血，同時(shí)會(huì)有左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的少許分支供血。壓迫IMA的根部，可以判斷Riolan動(dòng)脈弓血流的方向，若仍有搏動(dòng)，就表明血流由SMA到IMA；若搏動(dòng)停止，提示血流是由IMA流向SMA。因此，由于腸系膜動(dòng)脈狹窄的位置不同.Riolan動(dòng)脈弓內(nèi)血流方向是不同的。MSCTA屬于順行性血管造影，血流方向可通過狹窄發(fā)生部位和血管粗細(xì)變化做出判斷，上行血流之Riolan弓擴(kuò)張程度明顯高于血流下行組和雙向血流組。

綜上所述，MSCTA不僅可以清晰顯示Riolan動(dòng)脈弓擴(kuò)張全貌以及血流代償情況，而且能明確此動(dòng)脈弓形成的病因，對(duì)疾病治療方案的制訂有重要意義。

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