陳財(cái)忠，李若坤，蔣杰，強(qiáng)金偉，饒圣祥，趙婧，曾蒙蘇

原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌（primary hepatic neuroendocrine carcinoma，PHNEC）是一種極為罕見(jiàn)的、原發(fā)于肝臟的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，迄今英文文獻(xiàn)報(bào)道僅150例左右[1-3]。肝臟是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，對(duì)于轉(zhuǎn)移性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌已有相關(guān)的影像學(xué)研究報(bào)道，但對(duì)PHNEC的影像學(xué)表現(xiàn)鮮有文獻(xiàn)提及[4～6]。筆者回顧性分析8例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PHNEC患者的MRI資料，總結(jié)其影像特征，旨在提高本病的影像診斷水平。

材料與方法

1.病例資料

自2008年6月－2012年8月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)、影像資料完整的8例PHNEC患者納入本研究。男3例，女5例，年齡50～79歲，平均59.6歲。1例患者為體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位，另7例臨床表現(xiàn)包括右上腹疼痛6例、黃疸2例、進(jìn)行性消瘦3例。2例有乙肝病史?；颊逜FP、CEA、CA19－9水平均在正常范圍，術(shù)前檢查及術(shù)后臨床隨訪（6～17個(gè)月）均未發(fā)現(xiàn)肝外原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤證據(jù)。1例患者術(shù)前接受灌注化療栓塞術(shù)1次。

2.檢查方法

5例使用 Siemens Avanto 1.5T、3例使用 Siemens Verio 3.0TMR超導(dǎo)掃描儀，分別采用8通道及12通道體部線圈。常規(guī)行CT平掃及增強(qiáng)后動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期三期增強(qiáng)掃描。平掃序列包括呼吸導(dǎo)航FSE T2WI（TR 2000～4000ms，TE 78～104ms，層厚5～6mm，層距1.0～1.2mm，矩陣1 4 4×2 5 6～168×320，視野28.5cm×38.0cm～33.0cm×38.0cm）、FLASH 2DT1WI（TR 112～140ms，TE 2.5～4.76ms，層厚5～6mm，層距1.0～1.2mm，矩陣144×256～168×320，視野28.5cm×38.0cm～33.0cm×38.0cm）、單次激發(fā)平面回波 DWI（TR 1200～1500ms，TE 45～60ms，層厚8mm，層距2.4mm，矩陣128×28，視野28.5cm×38.0cm～33.0cm×38.0cm，b＝500mm2／s）。增強(qiáng)前后行抑脂3D 容積內(nèi)插 T1WI（TR 4ms，TE 1.4ms，層厚3mm，矩陣180×320，視野28.5cm×38.0cm～33.0cm×38.0cm）。對(duì)比劑為馬根維顯，劑量0.2mmol／kg，經(jīng)肘靜脈注射后分別于25、70和180s行屏氣三期增強(qiáng)掃描。

3.圖像分析

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的腹部影像診斷醫(yī)師共同閱片，主要觀察內(nèi)容：①病灶數(shù)目、分布、大小、邊界、形態(tài)；②以正常肝實(shí)質(zhì)為參照，觀察病灶信號(hào)特征及強(qiáng)化方式；③鄰近組織器官的改變，包括門(mén)靜脈及膽道改變、腹腔和腹膜后淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

結(jié) 果

1.MRI表現(xiàn)

1例患者為單發(fā)結(jié)節(jié)型。病灶邊界清晰，質(zhì)地均勻，T1WI上呈低信號(hào)、T2WI上呈稍高信號(hào)，DWI上呈顯著高信號(hào)；增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化呈等信號(hào)（圖1）。

圖1 男，64歲，肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌（單發(fā)結(jié)節(jié)型）。a）T1WI示病灶呈低信號(hào)（箭）；b）T2WI示病灶呈稍高信號(hào)；c）DWI示腫瘤呈極高信號(hào)；d）增強(qiáng)后動(dòng)脈期示腫瘤明顯強(qiáng)化（箭）；e）門(mén)脈期示病灶呈等信號(hào)；f）病理片鏡下示腫瘤細(xì)胞巢狀密集排列，核深染，細(xì)胞異形性明顯（×50，HE）。

7例患者為巨塊結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為一巨大主灶伴周邊衛(wèi)星結(jié)節(jié)。主灶直徑3.5～9.1cm，內(nèi)部信號(hào)不均勻，實(shí)性區(qū)域T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈稍高信號(hào)，DWI呈顯著高信號(hào)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期對(duì)比劑迅速廓清，延遲期周邊可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化的包膜影。在強(qiáng)化方式判讀中，有1例患者動(dòng)脈期掃描時(shí)間過(guò)早而影響判讀，但此患者行灌注化療栓賽術(shù)前DSA顯示血供極豐富，故兩位閱片者仍判定為動(dòng)脈期強(qiáng)化。衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶數(shù)目1～7個(gè)，大小0.6～2.5cm，于T1WI呈低信號(hào)、T2WI上呈稍高信號(hào)，DWI呈顯著高信號(hào)，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化（圖2）。

所有患者均未見(jiàn)門(mén)脈、膽道侵犯征象，1例患者見(jiàn)肝門(mén)部及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖2）。

2.病理表現(xiàn)

腫瘤切面呈黃褐色或灰黃色，中心部分見(jiàn)出血、壞死、囊變，與周?chē)谓M織分界清晰。鏡下示腫瘤細(xì)胞呈菊花團(tuán)狀、巢片狀或條索狀排列，間質(zhì)血管豐富，可見(jiàn)纖維包膜；腫瘤細(xì)胞細(xì)胞較小，大小均勻一致，細(xì)胞核小而圓，胞漿偏少，核分裂相多見(jiàn)。免疫組化：Hepa（－），CK20（－）、CK7（＋）、CK8（＋）、CEA（－），CD34（＋），AFP（－），NSE（?），SYN（?），CgA（?）。

討 論

圖2 女，50歲，肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌（巨塊結(jié)節(jié)型）。a）T1WI示主灶呈低信號(hào)（箭）；b）T2WI示腫瘤主灶呈高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)壞死囊變；c）DWI示腫瘤呈高信號(hào)，對(duì)比度優(yōu)于T1WI和T2WI（箭）；d）增強(qiáng)后動(dòng)脈期示腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)域明顯強(qiáng)化；e）延遲期冠狀面圖像示腫瘤內(nèi)對(duì)比劑廓清呈低信號(hào)，周邊有環(huán)形強(qiáng)化影（箭）；f）病理片鏡下示腫瘤內(nèi)部壞死明顯，可見(jiàn)纖維包膜（箭，×50，HE）。

PHNEC可能起源于肝內(nèi)膽管上皮的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，絕大多數(shù)發(fā)生于40歲以上成年人，無(wú)明確的性別差異，臨床癥狀無(wú)特異性，往往至腫瘤生長(zhǎng)到較大時(shí)才出現(xiàn)上腹部不適、乏力和消瘦等癥狀[1-3]。免疫組化證實(shí)PHNEC能分泌多種多肽類物質(zhì)和生物胺，包括5－HT、胰多肽、胃泌素、前列腺素和降鈣素等，但僅有約5%的患者出現(xiàn)類癌綜合征，表現(xiàn)為皮膚潮紅、哮喘和腹瀉等，可能因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)數(shù)量較少或功能缺陷、無(wú)法產(chǎn)生明顯的生物學(xué)效應(yīng)[2，8]。本組患者均未見(jiàn)明確的類癌綜合征相關(guān)癥狀。

PHNEC術(shù)前診斷困難，AFP、CEA、CA19－9等腫瘤標(biāo)記物無(wú)特異性診斷價(jià)值。血清CgA水平是診斷NEC的敏感標(biāo)記物，敏感度達(dá)87%～100%，特異度達(dá)92%。免疫組化是確診本病的最佳方法，其中陽(yáng)性率最高的4種標(biāo)記物分別為嗜鉻蛋白A（89.1%）、NSE（74.1%）、細(xì)胞角蛋白（55%）和突觸蛋白（48.9%）[2，8-9]。手術(shù)切除是PHNEC的首選治療方法，患者總體預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)74%～78%，但復(fù)發(fā)率達(dá)18%，灌注化療栓塞術(shù)療效尚不明確[1-2，10]。

2.MRI表現(xiàn)

對(duì)PHNEC的影像學(xué)表現(xiàn)目前報(bào)道較少。既往的研究報(bào)道中，大多數(shù)PHNEC都表現(xiàn)為囊實(shí)性結(jié)節(jié)[11]。本組病例中，僅1例較小病灶呈均勻的T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，另外7例主灶信號(hào)都不均勻，即使較小的子灶也大多信號(hào)不均勻，病理上可見(jiàn)腫瘤內(nèi)壞死、囊變、微出血及不同程度的纖維化，病灶內(nèi)均未見(jiàn)鈣化。

在DWI圖像上病灶呈顯著高信號(hào)，提示存在明顯的水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，這一影像特征以往未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。與病理對(duì)照，可見(jiàn)腫瘤呈小細(xì)胞性，核漿比例較高，細(xì)胞排列密集，間質(zhì)較少，這種改變可能導(dǎo)致細(xì)胞外間隙較小，進(jìn)而導(dǎo)致水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限。另外，筆者觀察到DWI對(duì)病灶數(shù)目及邊界的顯示也優(yōu)于T1WI和T2WI，既往研究顯示PET－CT可以發(fā)現(xiàn)直徑僅2mm的腫瘤，對(duì)發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶有重要作用[12]。本研究中有6個(gè)5mm以下結(jié)節(jié)DWI均能清晰顯示，其檢出病灶的能力有望與PET－CT相媲美。

PHNEC的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道較少，其MRI表現(xiàn)更是鮮有提及。Kim等[13]分析了一組較大樣本（38例）的肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)，其中74%的病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化，52%呈延遲強(qiáng)化，而且約48%呈肝細(xì)胞癌樣強(qiáng)化——表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、門(mén)脈期或平衡期對(duì)比劑廓清。但該研究納入病例中PHNEC僅3例，余均為轉(zhuǎn)移性或未明確的肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（未行臨床隨訪），無(wú)法說(shuō)明PHNEC的實(shí)際血流動(dòng)力學(xué)特征。幾項(xiàng)有關(guān)其MRI表現(xiàn)的個(gè)案報(bào)道中，PHNEC的強(qiáng)化形式亦報(bào)道不一，可能因?yàn)閽呙柙O(shè)備不一、動(dòng)脈期捕捉時(shí)間不準(zhǔn)確等[14-16]。本組病例中腫瘤于動(dòng)脈期均明顯強(qiáng)化，其中7例可見(jiàn)門(mén)脈期及延遲期對(duì)經(jīng)劑廓清，提示PHNEC的富血供特征。6例患者延遲期見(jiàn)周邊環(huán)形強(qiáng)化影，病理對(duì)照為纖維包膜，考慮為對(duì)比劑在纖維包膜內(nèi)滯留所致。既往文獻(xiàn)中亦有提及原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均可出現(xiàn)上述動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征，但對(duì)包膜的顯示未見(jiàn)報(bào)道。

3.鑒別診斷

肝細(xì)胞肝癌：PHNEC的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式及延遲期包膜的顯示使其與肝細(xì)胞肝癌難以鑒別。本組資料中有5例術(shù)前誤診為肝細(xì)胞肝癌。一般而言，肝細(xì)胞肝癌常有慢性肝病病史，血AFP增高，較大腫瘤易出現(xiàn)門(mén)脈侵犯。對(duì)于無(wú)上述改變的肝內(nèi)多發(fā)占位灶，診斷時(shí)應(yīng)考慮到PHNEC的可能性。

膽管細(xì)胞癌：PHNEC以富血供多見(jiàn)，而膽管細(xì)胞癌多為乏血供；另外膽管細(xì)胞癌易有膽管擴(kuò)張，而本組病例中PHNEC均無(wú)膽管侵犯。

血管肉瘤：血管肉瘤也常表現(xiàn)為主灶結(jié)節(jié)型的肝內(nèi)多發(fā)病灶，病灶內(nèi)部極易出血是其特征，在T1WI上呈高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)呈血管瘤樣向心性強(qiáng)化，但不能完全充填[17]。本組病例中PHNEC均未見(jiàn)T1WI上有高信號(hào)區(qū)，其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征也有助于鑒別。

轉(zhuǎn)移性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：臨床病理研究表明，原發(fā)性較轉(zhuǎn)移性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有更明顯的男性發(fā)病優(yōu)勢(shì)、單發(fā)、病灶較大，在分化程度、生長(zhǎng)方式、壞死、瘤栓、核分級(jí)及核分裂相等方面兩者無(wú)顯著差異[18]。在影像學(xué)方面目前尚無(wú)關(guān)于兩者鑒別的相關(guān)研究報(bào)道。本組病例中，PHNEC的強(qiáng)化特征與既往文獻(xiàn)報(bào)道的轉(zhuǎn)移性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有較多重疊之處，影像學(xué)在兩者鑒別診斷中的價(jià)值有待通過(guò)更大樣本的對(duì)照研究予以明確。

總之，PHNEC的 MRI表現(xiàn)具有一定特征性，常表現(xiàn)為巨塊結(jié)節(jié)型富血供病灶，門(mén)脈期對(duì)比劑快速廓清，延遲期可見(jiàn)環(huán)形包膜強(qiáng)化。PHNEC作為一種罕見(jiàn)的肝腫瘤性病變，在診斷中緊密結(jié)合臨床、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查，能夠縮小鑒別診斷范圍，減少誤診率。

[1]Park CH，Chung JW，Jang SJ，et al.Clinical features and outcomes of primary hepatic neuroendocrine carcinomas[J].J Gastroenterol Hepatol，2012，27（8）：1306－1311.

[2]Huang YQ，Xu F，Yang JM，et al.Primary hepatic neuroendocrine carcinoma：clinical analysis of 11cases[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2010，9（1）：44－48.

[3]趙婧，楊博，徐晨，等.肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床病理分類及預(yù)后分析[J].中華病理學(xué)雜志，2012，41（2）：102－106.

[4]Dromain C，de Baere T，Baudin E，et al.MR imaging of hepatic metastases caused by neuroendocrine tumors：comparing four techniques[J].AJR，2003，180（1）：121－128.

[5]Soyer P，Tidjani K，Laissy JP，et al.Dynamic Gd－DOTA－enhanced MR imaging of hepatic metastases from pancreatic neuroendocrine tumors[J].Eur J Radiol，1994，18（3）：180－184.

[6]Kim YC，Park MS，Chung YE，et al.MRI findings of uncommon non－h(huán)epatocyte origin primary liver tumours with pathological correlation[J].Br J Radiol，2010，83（996）：1080－1086.

[7]Iwao M，Nakamuta M，Enjoji M，et al.Primary hepatic carcinoid tumor：case report and review of 53cases[J].Med Sci Monit，2001，7（4）：746－750.

[8]Oberg K.Neuroendocrine gastrointestinal？tumors——a condensed overview of diagnosis and treatment[J].Ann Oncol，1999，10（2）：3－8.

[9]Eriksson B，Oberg K，Stridsberg M.Tumor markers in neuroendocrine tumors[J].Digestion，2000，62（Suppl）：S33－S38.

[10]Hwang S，Lee YJ，Lee SG，et al.Surgical treatment of primary neuroendocrine tumors of the liver[J].J Gastrointest Surg，2008，12（4）：725－730.

[11]Elsayes KM，Menias CO，Bowerson M，et al.Imaging of carcinoid tumors：spectrum of findings with pathologic and clinical correlation[J].J Comput Assist Tomogr，2011，35（1）：72－80.

[12]Hoegerle S，Altehoefer C，Ghanem N，et al.Whole－body18F dopa PET for detection of gastrointestinal carcinoid tumors[J].Radiology，2001，220（2）：373－380.

[13]Kim JE，Lee WJ，Kim SH，et al.Three－phase helical computed tomographic findings of hepatic neuroendocrine tumors：pathologic correlation with revised WHO classification[J].J Comput Assist Tomogr，2011，35（6）：697－702.

[14]van der Hoef M，Crook DW，Marincek B，et al.Primary neuroendocrine tumors of the liver：MRI features in two cases[J].Abdom Imaging，2004，29（1）：77－81.

[15]任永芳，王姍姍，陳杰，等.原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌4例[J].放射學(xué)實(shí)踐，2011，26（6）：687－688.

[16]王冬青，曾蒙蘇，饒圣祥，等.原發(fā)性肝神經(jīng)內(nèi)分泌癌的影像表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2008，42（5）：464－466.

[17]Koyama TK，F(xiàn)letcher JG，Johnson CD，et al.Primary hepatic angiosarcoma：findings at CT and MR imaging[J].Radiology，2002，222（3）：667－673.

[18]張文書(shū)，趙婧，紀(jì)元，等.肝原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理分析[J].中華肝膽外科雜志，2012，18（3）：161－165.