李仁杰，白祥軍，李占飛，楊 帆，薛晨晨

脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome，F(xiàn)ES)是指脂肪顆粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征，是創(chuàng)傷骨折后的嚴重并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)突然，進展迅速，累及多系統(tǒng)和器官，死亡率高［1］。本文收集2007年1月～2012年6月我科收治5 074例多發(fā)傷患者臨床資料，其中25例確診為FES，分析其臨床特點，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組25例在創(chuàng)傷后繼發(fā)FES，男性22例，女性3例;年齡16～55歲，平均(32.85±12.15)歲，其中≤35歲17例，＞35歲8例。分布人群主要是年輕患者。致傷原因:道路交通傷20例，高處墜落傷4例，重物砸傷1例。入院時存在創(chuàng)傷失血性休克8例;顱腦損傷10例，胸部損傷13例，腹部外傷7例。骨折情況:所有患者均存在股骨骨折，其中單側(cè)股骨骨折21例，雙側(cè)股骨骨折4例;脛腓骨骨折10例;骨盆骨折8例，上肢骨(肱骨+尺橈骨)骨折4例;脊柱骨折3例。損傷嚴重程度評分(ISS)16～48，平均(27.08±8.66)。25例于傷后至我院就診時間3h～40d，平均87.8h。

2 臨床表現(xiàn)

根據(jù)Gurd和Wilson(1974)提出的標(biāo)準(zhǔn)作為FES臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。25例傷后出現(xiàn)脂肪栓塞癥狀時間12h～5d，平均43.68h(圖1)。21例傷后從外院轉(zhuǎn)入，其中10例在發(fā)生FES后轉(zhuǎn)我院治療。行骨牽引術(shù)前發(fā)生FES 11例，骨牽引術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生FES 6例，5例于骨牽引術(shù)24h后發(fā)生。

所有患者中以突然出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難為首發(fā)癥狀，合并神經(jīng)癥狀者18例;伴有瞳孔改變者6例;出現(xiàn)皮膚出血點9例;發(fā)熱(T＞39℃)11例。胸部X線片示雙肺散在斑片狀陰影9例，3例患者考慮為“暴風(fēng)雪”樣改變。血氣分析及血氧儀測定所有患者均存在PO2下降(＜70mmHg);血紅蛋白和血細胞比容進行性下降19例;血小板計數(shù)下降 (＜150×109/L)11例。

圖1 傷后FES發(fā)生時間

3 治療方法

8例休克患者入院時即輸平衡液、全血、代血漿等抗休克治療，保持血壓穩(wěn)定。本組患者在長骨骨折早期均給與肢體制動，股骨骨折后行脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)16例，支架外固定術(shù)1例;脛腓骨骨折行跟骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)7例:3例在行內(nèi)固定前持續(xù)以肢具外固定而未行骨引術(shù)。病情穩(wěn)定后行骨折內(nèi)固定:股骨干骨折行鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)12例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)4例。1例持續(xù)以支架外固定。脛腓骨骨折鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)4例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)1例，行支架外固定術(shù)1例。另有8例未能行內(nèi)固定手術(shù)治療。

一經(jīng)確診，立即按出現(xiàn)脂肪栓塞時的情況進行處理:保持充足氧供，保持氣道通暢:鼻導(dǎo)管、面罩給氧6例，開放氣道19例，其中僅氣管插管5例，氣管切開8例，早期插管后改氣管切開6例。17例需行呼吸機輔助通氣，平均通氣時間(9.06±6.70)d。8例出現(xiàn)臨床癥狀后地塞米松靜脈注射，單次劑量10～40mg.，病情穩(wěn)定后停用。甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，神經(jīng)營養(yǎng)，保護腦功能。常規(guī)抗生素應(yīng)用，預(yù)防肺部感染。

結(jié) 果

1例入院24h后放棄治療，24例住院時間3～111d，平均(33.52±26.69)d。傷后并發(fā)癥:出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)6例，膿毒癥4例，應(yīng)激性潰瘍5例。出院情況:治愈12例，明顯好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療7例，植物狀態(tài)1例，放棄治療1例，死亡4例。死亡原因:患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，搶救無效死亡。

討 論

1 多發(fā)傷患者FES發(fā)生的臨床特點

FES是創(chuàng)傷后中性脂肪釋放到血液循環(huán)中形成脂肪巨球蛋白血癥，栓塞后引起相應(yīng)臨床癥狀。中性脂肪可由多種原因引起，因此FES可分為創(chuàng)傷形式和非創(chuàng)傷形式［3］。根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，又可將FES分為肺型和腦型，在長骨骨折中FES發(fā)生率為2% ～5%［4］，本組研究發(fā)現(xiàn)，在多發(fā)傷患者中，其發(fā)病率為0.49%。交通事故、高處墜落和重物砸傷形成的高能量損傷是導(dǎo)致本組患者發(fā)生FES的主要致傷原因。FES的發(fā)生與初期創(chuàng)傷嚴重程度呈“劑量相關(guān)性”［1］。嚴重創(chuàng)傷造成的骨折，特別是長骨骨折或骨盆骨折，以及創(chuàng)傷造成廣泛皮下脂肪損傷常常導(dǎo)致脂肪栓塞發(fā)生。既往文獻報道，長骨骨折是FES發(fā)生的重要危險因素，特別是股骨骨折，其次是脛骨骨折。本文研究中可見，F(xiàn)ES多發(fā)生于合并長骨骨折患者，尤其是股骨骨折。發(fā)病人群以體質(zhì)較好的年輕男性為主，傷后12～48h內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀。

值得注意的是，本組25例中有10例在傷后早期均未能診斷FES，于治療過程中因突然出現(xiàn)呼吸困難或意識障礙轉(zhuǎn)至我院就診，經(jīng)相關(guān)檢查而明確診斷。多發(fā)傷患者FES診斷困難，存在的多發(fā)傷和并發(fā)癥使其臨床癥狀被其他部位的損傷掩蓋，或者是因為病情發(fā)展迅速而不能判斷，特別是在暴發(fā)性臨床過程和迅速死亡的病例［5］。更重要的是，創(chuàng)傷后FES的發(fā)生常是一個動態(tài)過程，本組患者在傷后早期無明顯特異性體征，診斷更為困難。延遲診斷病例中均在發(fā)生FES后再轉(zhuǎn)至我院，基層醫(yī)院對該病認識不足或分科分診導(dǎo)致延誤診斷和治療。

2 FES的診斷

對于FES的確診，目前多數(shù)學(xué)者仍主張根據(jù)Gurd和Wilson(1974)提出的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床［2］，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和體征，臨床上多采用排除性診斷方法。除臨床癥狀外，診斷FES最有用的檢查方法是影像學(xué)檢查，包括胸片、CT掃描、肺通氣/血流比值和頭部MRI。

胸片檢查的“暴風(fēng)雪征”，被認為是肺型FES的典型X線表現(xiàn)，但臨床中該征象出現(xiàn)時間較晚且陽性率較低，本組患者中，僅3例考慮為“暴風(fēng)雪”樣改變，因此“暴風(fēng)雪征”不能作為早期診斷指標(biāo)，僅能作為確診指標(biāo)［1］。多發(fā)傷患者早期多以呼吸困難為首發(fā)癥狀，同時伴有不同程度的低氧血癥。臨床上，一些患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀而沒有胸片異常結(jié)果。因此，創(chuàng)傷后低氧血癥被認為是FES較可靠的早期診斷指標(biāo)［6］。

結(jié)合本組病例經(jīng)驗，我們認為，影像學(xué)檢查和實驗室檢測對FES在多發(fā)傷患者中的治療的指導(dǎo)價值較低，更應(yīng)該以臨床表現(xiàn)為主進行綜合分析。結(jié)合本組病例診斷經(jīng)驗，凡臨床治療過程中出現(xiàn)不明原因的意識改變或呼吸困難，應(yīng)警惕FES的發(fā)生。

3 創(chuàng)傷后FES的治療

目前尚無特異性溶脂治療方法，藥物治療主要是對癥支持治療，目的是減少死亡率和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。皮質(zhì)類固醇激素有效抑制游離脂肪酸引起的炎性反應(yīng)，減輕肺水腫。大劑量皮質(zhì)類固醇激素可以有效地減少 FES和低氧血癥發(fā)生的風(fēng)險［7］。采取及時有效的治療后，多能獲得較好的預(yù)后。本組4例死亡，死亡率16%，死亡率明顯高于既往文獻報道［8］，導(dǎo)致FES患者死亡的主要原因是呼吸衰竭。FES患者在肺功能受損害后容易發(fā)展為ARDS，因此呼吸支持治療是早期治療重點。輕、中度缺氧及通過鼻導(dǎo)管或面罩高流量吸氧多能改善癥狀。多發(fā)傷患者存在其他導(dǎo)致呼吸衰竭的風(fēng)險(肺炎、肺不張)和多系統(tǒng)和器官功能衰竭(MSOF)因素［9］，本組資料中多數(shù)患者在行氣管插管或氣管切開后仍不能緩解缺氧癥狀，需呼吸機輔助呼吸。采用呼吸末正壓通氣(PEEP)，以維持足夠動脈血氧飽和度。創(chuàng)傷失血性休克的存在，需要恢復(fù)正常的循環(huán)血量。多發(fā)傷患者早期的液體復(fù)蘇，不僅可以意識到損傷的嚴重程度和血容量恢復(fù)情況，還可以降低FES中呼吸功能不全的發(fā)生率［10］。

本組14例在發(fā)生FES前未得到足夠穩(wěn)定的早期固定，因此創(chuàng)傷性FES的預(yù)防需要對長骨骨折進行早期手術(shù)干預(yù)，如果病情允許，主張在24h內(nèi)完成。另外FES在6例骨牽引術(shù)后24h發(fā)生，對于創(chuàng)傷早期，在給與治療時避免粗暴，術(shù)后減少搬動，防止脂肪顆粒通過破裂的血管進入血液造成栓塞。長骨骨折內(nèi)固定方式包括鋼板螺釘術(shù)和髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，本組資料中對5例(4例股骨骨折，1例脛腓骨骨折)患者采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后并未再次發(fā)生脂肪栓塞。與鋼板固定相比，在多發(fā)傷合并顱腦損傷患者中采用髓內(nèi)釘技術(shù)，取得相同的固定效果，而不會增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險，總并發(fā)癥也更少［11］。但鑒于既往諸多文獻報道擴髓后髓腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險，對于多發(fā)傷患者在發(fā)生FES后行長骨骨折內(nèi)固定應(yīng)盡量采取髓外固定系統(tǒng)。在選用髓內(nèi)釘時，應(yīng)對患者病情做整體評估，適當(dāng)延遲手術(shù)。

綜上所述，F(xiàn)ES在多發(fā)傷患者中少見，在創(chuàng)傷后早期缺乏典型臨床體征，因此創(chuàng)傷外科醫(yī)生應(yīng)提高對創(chuàng)傷后FES的認識，及時正確地處理骨折;給與積極有效的對癥支持治療，選擇合適的內(nèi)固定方式，提高治療效果，改善患者預(yù)后。

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