李 巖，張志華，周莉萍，孔祥紅，張宏圖，劉 郭

交通事故致小兒皮膚撕脫傷逐漸增多，2009年2月～2011年8月，我們采用負(fù)壓封閉引流(VSD)治療小兒大面積皮膚撕脫傷8例，效果非常滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組8例，男性5例，女性3例;年齡11個(gè)月～4歲。均為交通事故所致皮膚撕脫傷。合并骨折4例，直腸撕脫1例，肝挫裂傷1例，尿道損傷1例。創(chuàng)面分布下肢5例，臀部2例，腰背部2例，會(huì)陰2例。面積10cm×9cm～40cm×35cm;就診時(shí)間傷后2h～15d。

2 治療方法 休克患兒立即輸血、補(bǔ)液，盡快達(dá)到有效循環(huán)血量;骨折依據(jù)病情由小兒外科給予復(fù)位、固定，直腸撕脫給予腹部造瘺改道，延期復(fù)位等。生命體征相對(duì)平穩(wěn)后，由我科給予簡(jiǎn)單清創(chuàng)，清除異物，去除明顯壞死組織，間生態(tài)予以保留，徹底止血，1.5%過氧化氫、鹽水、0.1%新潔而滅溶液沖洗，依據(jù)創(chuàng)面大小，裁剪VSD泡沫，確保與基底充分接觸，適當(dāng)縫合固定，根據(jù)創(chuàng)面大小，放置1到數(shù)個(gè)引流管，三通接頭連接，創(chuàng)周皮膚清潔干凈后，黏貼生物膜，超出創(chuàng)緣2～3cm，兩側(cè)對(duì)貼黏貼引流管，檢查是否漏氣，如夾閉遠(yuǎn)端引流管后，醫(yī)用泡沫處于凹陷狀態(tài)，則提示密閉良好。術(shù)后處理:持續(xù)低壓負(fù)壓引流24～48h，引流物減少后，改為間歇式。一般置VSD 7～10d后，去除敷料，如創(chuàng)面新鮮，肉芽形成，則予以移植自體頭部斷層皮片，如基底不新鮮或大部分肉芽形成，也可以再次清創(chuàng)，部分植皮，繼續(xù)負(fù)壓治療，7d后根據(jù)基底情況選擇植皮或繼續(xù)負(fù)壓治療，直至創(chuàng)面完全修復(fù)。

3 結(jié)果 首次更換VSD敷料，6例感染患兒得到有效控制;8例經(jīng)VSD治療1～3次后，創(chuàng)面均縮小，肉芽形成快，新鮮，行1～3次植皮創(chuàng)面愈合。術(shù)后6～12個(gè)月隨訪，7例植皮區(qū)外形、功能滿意，1例局部因條狀瘢痕，需要整形，頭部供皮區(qū)頭發(fā)生長(zhǎng)良好。典型病例見圖1。

圖1 患兒男，16個(gè)月，因車禍致全身多處外傷，骨盆骨折，肝挫裂傷

討 論

VSD目前已被廣泛應(yīng)用于各類急、慢性傷口處理，但應(yīng)用于小兒大面積皮膚撕脫傷的報(bào)道較少。我們的體會(huì)是:(1)傷后早期以搶救生命為原則，應(yīng)分輕重緩急予以處理。該組患兒多合并其他外傷，伴休克表現(xiàn)，先予以輸血、輸液，維持有效循環(huán)血量，生命體征相對(duì)平穩(wěn)后再進(jìn)行VSD治療。(2)早期清創(chuàng)時(shí)，力求簡(jiǎn)單，保守。去除異物、明顯壞死組織，間生態(tài)予以保留，不必苛求徹底清創(chuàng)。一方面因?yàn)閭笤缙趬乃澜M織界限難以判斷;另一方面，創(chuàng)傷大，出血多，時(shí)間長(zhǎng)，加重休克。(3)術(shù)中徹底止血，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流量、性質(zhì)等，薄膜下是否積液，引流管是否通暢等，及時(shí)對(duì)癥處理，否則，大大影響治療效果。(4)負(fù)壓吸引方式，在急性滲出期及植皮術(shù)后48h，采用持續(xù)吸引，后改為間歇吸引，模式為吸引5min，停2min，負(fù)壓值:80mmHg。(5)配合抗感染治療技術(shù)，早期要高效、廣譜、足量應(yīng)用抗生素，厭氧菌不應(yīng)忽視。(6)防止發(fā)生負(fù)氮平衡。治療期間，加強(qiáng)血清白蛋白、血常規(guī)監(jiān)測(cè)，及時(shí)補(bǔ)充。(7)充分利用頭部供皮區(qū)。頭皮被稱為天然皮庫［1］，有血循環(huán)豐富、毛囊多、頭皮較厚，愈合快，相對(duì)面積大，可反復(fù)多次供皮，不留瘢痕，不影響頭發(fā)生長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，要充分利用。本組患兒均采用頭皮，取皮時(shí)，應(yīng)用膠管止血帶，同時(shí)注射腫脹液下，可使出血量控制在10ml以下，同時(shí)采用電動(dòng)取皮刀，刻度準(zhǔn)確，可切取邊緣整齊、較大完整的皮片。由于VSD應(yīng)用，對(duì)于部分肉芽形成區(qū)分次植皮成活率的提高，提供了可靠保證。

總之，VSD應(yīng)用于小兒大面積皮膚撕脫傷，可有效控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，提高植皮成活率。

［1］楊宗城.燒傷治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:465.