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        骶髂螺釘治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效分析

        2013-09-27 07:15:52劉瑩松張勁松劉家國嚴永祥
        創(chuàng)傷外科雜志 2013年2期
        關鍵詞:骶骨骶髂導針

        劉瑩松,張勁松,劉家國,趙 猛,嚴永祥

        不穩(wěn)定型骨盆骨折是一種高能量損傷,死亡率和致殘率較高。此類骨折非手術治療效果欠佳,常遺留疼痛、畸形和功能障礙,采取積極的手術治療已為大多數(shù)學者認可。自上世紀八十年代Matta[1]采用骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)以來,由于其可采用閉合復位、經(jīng)皮固定,備受推崇。本文回顧性分析2007年8月~2011年2月我院收治的17例采用骶髂螺釘治療不穩(wěn)定型骨盆骨折患者,通過其臨床資料進行分析,探討骶髂螺釘?shù)膽靡约靶g中相關問題。

        臨床資料

        1 一般資料

        本組17例,男性13例,女性4例;年齡27~51歲,平均(36.0±8.6)歲。致傷原因:道路交通傷14例,墜落傷3例。傷后就診時間1.5h~3d,受傷至手術時間7~15d。按照AO分型標準:B型骨折4例(B2型3例,B3型1例);C型骨折13例(C1型4例,C2型5例,C3型4例)。伴有鈍性腹部損傷者3例,胸外傷者1例,腎臟損傷者1例,男性下尿道損傷者2例,腰椎骨折者1例,不全性骶神經(jīng)損傷者1例,同側(cè)髖關節(jié)脫位、髖臼骨折者2例,同側(cè)股骨干骨折者1例,伴有失血性休克者2例。常規(guī)進行骨盆前后位片和螺旋CT三維重建檢查,其中15例行骨盆入口位及出口位X線檢查。

        2 手術方法

        手術在硬膜外麻醉或全身麻醉下進行。對合并有前環(huán)損傷或髖臼骨折者,先取仰臥位,行切開復位鋼板內(nèi)固定,1例急診行外固定支架固定者,術中更換為內(nèi)固定,前環(huán)固定結(jié)束,調(diào)換為俯臥位,本組共13例。如無需前環(huán)固定者,則直接取俯臥位。使用C型臂X線機進行定位,明確骶椎前后徑及骶孔、骶管位置,并標記。根據(jù)骨盆后環(huán)損傷類型,對縱向移位不明顯,術前牽引可復位者,采用閉合復位經(jīng)皮骶髂拉力螺釘內(nèi)固定,共11例;對骨折脫位嚴重,縱向移位較大,牽引難以復位者,采用切開復位骶髂拉力螺釘內(nèi)固定,共6例。切開復位操作時,在髂后上棘外側(cè)偏下方1.5cm處,行長約8~12cm縱形切口,切開皮膚、皮下組織、剝離顯露骶髂關節(jié)與骶骨翼外板,據(jù)骶髂關節(jié)骨折脫位情況,將關節(jié)內(nèi)軟骨及軟組織刮除干凈,用骨盆復位鉗協(xié)助復位后,在C臂X線機監(jiān)測下,于髂前上棘與髂后上棘連線的中后1/3處為進針點,用2.5mm克氏針為導針緩慢鉆入,依次穿過髂骨翼后側(cè),骶髂關節(jié)間隙、骶骨耳狀面和骶骨翼,最后進入S1椎體。操作時需根據(jù)術中透視不斷調(diào)整導針方向,深度一般在骶骨椎體正中線以內(nèi)。正位透視導針于中線附近,側(cè)位透視見導針尖端于S1椎體前緣,說明導針位置正確。然后用空心鉆頭沿導針鉆孔,鉆孔深度應以克氏針進針深度為參考,一般應小于導針深度5mm,選用6.5mm空心拉力螺釘沿導針置入S1椎體,使骶髂關節(jié)或骶骨牢固固定。據(jù)后環(huán)損傷情況,用同樣方法,在第1枚螺釘?shù)南路郊s1.5cm處,置入第2枚拉力螺釘?shù)絊2椎體,本組病例中15例采用1枚骶髂螺釘固定,2例采用2枚骶髂螺釘固定。在透視下確認無誤后,沖洗傷口,放置引流管,逐層縫合傷口。

        3 術后處理

        術后常規(guī)應用抗生素及抗凝藥物,預防感染及下肢深靜脈血栓形成。根據(jù)骨折類型、骨質(zhì)情況、愈合情況等決定功能鍛煉和負重時間。一般于術后48h即開始于床上作股四頭肌等長收縮練習及關節(jié)被動活動鍛煉,術后3~4周可持拐行走,3~4個月后逐漸完全負重。

        4 療效評價

        所有患者分別在術前、術后1、3、6、12個月及以后每年進行隨訪。常規(guī)攝骨盆正位、出口及入口位X線片。骨折復位情況按Matta和Tornetta[2]標準評價:在骨盆正位片上過兩側(cè)股骨頭水平(或髖臼上緣)做垂直于骶骨長軸的線,其高度差作為縱向移位程度,若骨折移位﹤4mm為優(yōu),4~10mm為良,10~20mm為可,﹥20mm為差。功能評分采用Majeed[3]標準,分別對患者疼痛(30 分)、坐立(10分)、行走(12分)、性功能(4分)、步態(tài)(12分)、步行距離(12分)等情況評價,總分為80分,78~80分為優(yōu),70~77分為良,60~69分為中,<60分為差。

        結(jié) 果

        1 一般情況

        本組患者均得到完整隨訪,平均隨訪時間22.5個月(6~42個月)。平均手術時間82min(35~155min),術中平均失血量350ml(50~1 100ml)。所有患者骨折均愈合,術后平均臨床愈合時間4.9個月,骨盆環(huán)無畸形。影像學評價方面所有螺釘均位于骨質(zhì)內(nèi)。至最后一次隨訪,本組患者無術后感染、血管、神經(jīng)損傷、螺釘松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生,下肢活動接近正常,1例骶神經(jīng)損傷者基本恢復。

        2 臨床療效

        按Matta和Tornetta復位標準評定:末次隨訪時,優(yōu)14例,良3例。功能恢復根據(jù)Majeed功能評分:優(yōu)11例,良5例,一般1例;優(yōu)良率94.12%。其中疼痛(22.6±2.3)分,坐立(9.1±0.82)分,行走(12.2±0.3)分,性功能(3.7±0.3)分,步態(tài)(10.9±0.9)分,行走距離(11.6±1.7)分。典型病例見圖1。

        圖1 患者女性,37歲,因道路交通傷于傷后1d轉(zhuǎn)入我院,入院診斷為不穩(wěn)定型骨盆骨折(C2型)。傷后合并休克,經(jīng)右下肢牽引準備12d后,在全麻下先行左側(cè)恥骨上支及右側(cè)髖臼前壁骨折切開復位重建鈦板內(nèi)固定,后于俯臥位行閉合骶髂關節(jié)螺釘固定。a.骨盆正位X線片提示C2型骨盆骨折;b.入院三維CT重建提示左側(cè)恥骨上支、右側(cè)髖臼前壁骨折、骶髂關節(jié)骨折脫位;c.術中前環(huán)固定完成后,C型臂X線機引導下經(jīng)皮置入骶髂螺釘;d.術后6個月復查骨盆正位X線片提示右骶髂關節(jié)復位滿意,內(nèi)固定位置良好(Matta評分:優(yōu))

        討 論

        對不穩(wěn)定型骨盆骨折,積極采取手術治療,恢復骨盆解剖及穩(wěn)定性,有利于功能恢復及降低并發(fā)癥。早期對全身狀況及合并傷的評估尤為重要,對于血流動力學不穩(wěn)定者,急診應用外固定支架可以穩(wěn)定及有效縮小骨盆容積,糾正休克,是一種有效的處理辦法[4]。本組1例因存在大出血,急診行外固定支架固定,2期行最終固定,獲得滿意的療效。手術時機通常在傷后2周以內(nèi),在進行最終治療之前,需要通過影像學對骨折形態(tài),移位方式進行評價,確定分型,正確選擇手術入路,復位及固定方法。骨盆穩(wěn)定性主要在于后環(huán),生物力學已證明骨盆后環(huán)為整個骨盆提供60%的穩(wěn)定性,而前環(huán)的穩(wěn)定亦是對骨盆穩(wěn)定的有效補充[5]。本組13例前后環(huán)同時固定,其中采用髂腹股溝入路者3例,恥骨聯(lián)合前側(cè)入路者7例,Stoppa入路者3例,患者大多在1個月扶拐行走,均獲得滿意的療效。

        骨盆后環(huán)的固定,目前常用的技術包括3種[6-7]:后路骶骨棒固定、骶髂關節(jié)前方鋼板內(nèi)固定、后路骶髂螺釘內(nèi)固定。骶骨棒固定操作較簡單,安全且創(chuàng)傷小,但其要求雙側(cè)髂后上棘完整,且加壓不宜掌握,過度加壓有損傷骶神經(jīng)可能,并且不能用于雙側(cè)骶髂關節(jié)脫位;骶髂關節(jié)前方鋼板內(nèi)固定,可直視下復位,但由于骶骨側(cè)安全放置螺釘位置有限,存在強度不夠的缺陷,影響早期負重。Rout等[8]報道的骶髂螺釘固定治療骶髂關節(jié)脫位、骶骨骨折的技術,證明是安全的、可重復的方法,可以達到生物力學上的穩(wěn)定。其創(chuàng)傷小,術中出血少,手術時間短、術后恢復快,生物力學強度滿意,等同或超過骶骨棒和前路鋼板等內(nèi)固定方式,能達到與完整骨盆相似的生物力學作用,而且能夠應用經(jīng)皮微創(chuàng)的方法固定。宋聯(lián)新和張英澤[9]用尸體骨盆做成垂直不穩(wěn)定骨盆骨折模型,比較3種后環(huán)固定的骨盆穩(wěn)定型,以骶髂螺釘固定作用最強,前方鋼板內(nèi)固定次之,骶骨棒固定力量最差。我們認為,上述固定方式均有其優(yōu)缺點,關鍵是針對患者的個性化處理,盡量選擇創(chuàng)傷小,處理簡單,固定牢固,術者熟練之方法。

        目前骶髂螺釘已成為治療不穩(wěn)定性骨盆骨折一種常用方法,但其操作風險較大,有損傷馬尾神經(jīng)和骶神經(jīng)危險可能,其穿釘方向、角度、深度等技術要求較高。S1或S2椎體通常能夠安全轉(zhuǎn)入1枚螺釘,但臨床上仍有部分體型較小、骶椎變異患者,妨礙螺釘?shù)陌踩萌?。?骶椎部分腰椎化,骶骨同質(zhì)異形,變異的骶外嵴斜行骨面等,將影響螺釘置入。術前需評估骨盆后環(huán)是否能經(jīng)S1或S2安全植入骶骨螺釘。本組患者術前均行骨盆前后位片及CT檢查,顯示損傷部位,骨折類型,可能的變異情況。在CT片上模擬釘?shù)赖耐队埃_定其角度、長度、要求螺釘植入在最準確、安全的位置。良好的復位是骶髂螺釘置入固定的前提,并能提高手術安全性。Reilly等[10]認為,若骨折復位不良會影響骶髂螺釘置入通道可用空間,從而降低螺釘置入時的安全性及術后的穩(wěn)定性。骨盆為環(huán)狀結(jié)構(gòu),當合并有髖臼或髂骨翼骨折時,可先復位用鋼板螺釘固定骨折端,以保持患側(cè)骨盆的完整;本組中2例因術前存在髂骨翼骨折,為了恢復髂骨翼耳狀面的解剖結(jié)構(gòu),便于螺釘置入,先給予重建鋼板固定,使之成為單純骶髂關節(jié)脫位,再行骶髂關節(jié)螺釘固定。在插入導針之前,骶髂關節(jié)必須要有良好的復位,術前先行股骨髁上骨牽引,垂直移位盡量糾正,便于經(jīng)皮螺釘固定,若復位不良,則需行切開復位。本組中B型骨折,骨盆后環(huán)僅部分損傷,經(jīng)前環(huán)復位固定后,后環(huán)均得到滿意復位,全部采用經(jīng)皮螺釘固定,術后恢復良好。螺釘固定時主要的問題是避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷,由于骶髂關節(jié)及骶骨翼表面走行有L4、5神經(jīng)支,在進行軟組織剝脫時,若超過骶髂關節(jié)1.5cm處時,應特別注意。在插入導針時,需反復檢查入口、出口及前后位像,根據(jù)術中透視不斷調(diào)整導針方向,確保導針位置準確,沒有壓迫神經(jīng)孔,穿出骨質(zhì)危險。骶髂螺釘直徑取決于骶1骶孔上方骶骨翼的直徑,楊開舜等[11]測量國人S1骶孔上方的骶骨翼前后徑平均為(18.74±1.51)mm,認為所用螺釘直徑以6.0~6.5mm為宜,長度根據(jù)術中骨盆出口位像和骶骨側(cè)位像觀察導針位置從而確定。本組患者均使用為6.5mm螺釘,螺釘平均長度為75mm,術后影像學證實均位于椎體內(nèi)。大多數(shù)患者而言,螺釘適當加壓即可,本組患者我們均使用半螺紋釘固定,其中2例在置入時為了獲得較大的加壓,加用墊圈固定,術后均無明顯松動、移位,恢復良好。是否需要植入骶2螺釘目前仍有爭議,Sagi等[12]研究表明,當準確植入S1螺釘,同時前環(huán)聯(lián)合固定,再加用骶2螺釘對骨盆穩(wěn)定性無明顯幫助。而Yinger等[13]認為2枚骶髂螺釘可提供更高的固定強度。本組中17例僅1例置入2枚螺釘,其余16例采用1枚骶髂螺釘并同時重建鋼板或外固定支架固定前環(huán),術后隨訪均恢復滿意。

        總結(jié)本組病例,我們認為骶髂螺釘操作必須注意以下環(huán)節(jié):(1)術前通過影像學分析了解有無解剖變異情況,對于存在變異者,不推薦使用骶髂螺釘;(2)對于復位不完全者,常規(guī)置入螺釘損傷鄰近神經(jīng)、血管的風險加大,故術前大重量牽引復位,于2周內(nèi)手術,均有利于術中復位;(3)術前常規(guī)測量,熟悉相關解剖知識,準確掌握手術操作技巧,術中反復透視把握進針方向,螺釘長度,避免盲目鉆孔,置釘,可減少損傷周圍神經(jīng)血管風險;(4)對于高齡、嚴重骨質(zhì)疏松者,會減少螺釘把持力,導致內(nèi)固定失效及骨折不愈合,不推薦使用;(5)對于骶骨DenisⅡ、Ⅲ區(qū)粉碎性骨折或伴有骶神經(jīng)損傷需手術減壓者,因螺釘難以置入,且有損傷骶神經(jīng)風險,慎重使用。骶髂關節(jié)螺釘固定技術能有效地恢復骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性,但需要全面掌握骨盆解剖結(jié)構(gòu)、生物力學及創(chuàng)傷機制,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生,增加手術的準確性。

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