萬(wàn)永鮮，卓乃強(qiáng)，魯曉波，張忠杰，譚美云

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州 646000）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及脊柱的慢性進(jìn)行性疾病，本病的標(biāo)志性特點(diǎn)是骶髂關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)受累的發(fā)病率為38%～66%［1］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）可有效改善患者髖部疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量［2］。本文對(duì)本院2008年1月至2011年10月15例（23髖）采用了非骨水泥型THA治療AS髖關(guān)節(jié)病變的患者進(jìn)行臨床療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例（23髖）均確診為AS（按1984年修訂紐約的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］），其中男13例（20髖），女2例（3髖）；病程3～18年，平均10.2年；手術(shù)時(shí)平均年齡31.5歲（21～47歲）。7例行單髖THA，8例行雙髖THA，均為分次置換，間隔時(shí)間2周至1年。術(shù)前所有患者均有不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，3例有屈髖畸形，3例患側(cè)髖關(guān)節(jié)呈完全骨性強(qiáng)直，活動(dòng)度為0°，同時(shí)合并脊柱后凸畸形9例，所有患者生活均不能完全自理。術(shù)前患髖總活動(dòng)度平均為30.4°（0～98°），Harris評(píng)分術(shù)前平均為25.5（2～58）分。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前充分評(píng)估患者全身情況，了解有無(wú)合并內(nèi)科疾病、用藥情況、及有無(wú)慢性感染病灶。拍攝全脊柱，骨盆及雙下肢等比全長(zhǎng)X線片，了解髖關(guān)節(jié)融合情況，初步判斷所需假體大小和真臼的位置。

1.2.2 手術(shù)方法 對(duì)3例有屈髖畸形者，采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，其余均采用后外側(cè)入路，先對(duì)關(guān)節(jié)周圍攣縮的軟組織進(jìn)行充分的松解，包括髂腰肌、股直肌、髂脛束、縫匠肌，必要時(shí)行股內(nèi)收肌切斷術(shù)。3例髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直、骨盆傾斜的患者，采用大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)以便顯露髖關(guān)節(jié)腔。其他均在股骨小粗隆上1cm處截骨，沿髖臼緣或股骨頭頸結(jié)合部切除股骨頸，再用髖臼銼研磨股骨頭徹底清除在髖臼內(nèi)的殘余部分，暴露出髖臼的骨性邊緣。保持合適的前傾和外展角打磨好髖臼后，選擇比骨性髖臼直徑大1～2mm的假體，假體的放置方向與髖臼打磨的方向一致，與髖臼周圍骨質(zhì)密切接觸，安裝假體遵循壓力匹配原則，術(shù)中可用螺絲釘輔助固定。顯露股骨近端，用髓腔鉆擴(kuò)大股骨干髓腔直至感到磨著堅(jiān)硬的骨皮質(zhì)。股骨側(cè)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，假體安裝不穩(wěn)定者，采用自體股骨頭打壓植骨。試模復(fù)位作髖關(guān)節(jié)各方向的被動(dòng)活動(dòng)，如果髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可以接受后安裝最終選定的非骨水泥固定型假體。沖洗傷口安放引流管縫合各層組織至皮膚，術(shù)中根據(jù)失血量補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液200～800mL。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變的至少間隔2周以上等傷口愈合拆線后再行另一側(cè)手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 關(guān)節(jié)疼痛 術(shù)后11例（16髖）完全無(wú)痛，2例（3髖）僅有偶爾不舒服，2例（4髖）活動(dòng)后仍疼痛，需不定時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥。

2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯改善，患者髖關(guān)節(jié)屈伸、收展、內(nèi)外旋總活動(dòng)度由術(shù)前的平均30.4°（0～98°）提高到術(shù)后平均182.8°（55～210°）

2.3 患者整體功能 本組病例隨訪12～36個(gè)月，平均18.3個(gè)月，療效滿意。術(shù)后恢復(fù)原來工作8例；從事輕體力勞動(dòng)5例；2例行走時(shí)存在輕微疼痛，需扶單拐，生活基本自理。Harris評(píng)分由術(shù)前平均25.5（2～58）分提高到術(shù)后平均78.8（59～92）分，其中優(yōu)9髖，良11髖，可3髖，優(yōu)良率87.0%。

圖1 典型病例影像

2.4 X線檢查結(jié)果 15例（23髖）患者最近一次X線檢查分析，未見關(guān)節(jié)感染、假體松動(dòng)、脫位，4髖發(fā)生異位骨化，發(fā)生率為17.4%。典型病例：男，37歲，雙髖部疼痛活動(dòng)受限3年加重1年，診斷強(qiáng)直性脊椎炎，雙髖受累。入院后先后行雙髖關(guān)節(jié)置換，兩次手術(shù)時(shí)間相隔15d。見圖1。

3 討 論

AS患者早期一般可以通過藥物治療和功能鍛煉來控制癥狀，但是對(duì)于疼痛劇烈、病情發(fā)展快的患者就應(yīng)盡早行手術(shù)治療。目前公認(rèn)THA能夠有效改善關(guān)節(jié)功能，提高AS患者生活質(zhì)量［4］。AS患者髖關(guān)節(jié)原始病變重，同時(shí)多合并骨質(zhì)疏松，行THA時(shí)的年齡相對(duì)較輕，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的要求較高。因此，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)、手術(shù)操作、假體的選擇、并發(fā)癥的預(yù)防要求就更高，通常又被認(rèn)為是條件最差的THA的適應(yīng)證之一［5］。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)的選擇 AS患者一般較為年輕，隨著假體材料的改進(jìn)，使用年限的延長(zhǎng)及翻修技術(shù)的發(fā)展，年齡已經(jīng)不是THA的禁忌證。而且對(duì)于AS患者一旦出現(xiàn)了藥物難以控制的疼痛和關(guān)節(jié)僵硬，早行THA患者獲益更大［6-8］。AS患者行THA手術(shù)時(shí)機(jī)就是當(dāng)患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、僵硬而藥物治療無(wú)效，全身情況能夠耐受麻醉和手術(shù)的打擊，而不必等待血沉恢復(fù)正常，病變處于靜止期再行手術(shù)［9］。本組有5例手術(shù)時(shí)血沉高于正常，術(shù)后傷口恢復(fù)正常，髖關(guān)節(jié)疼痛完全緩解，功能滿意。作者認(rèn)為在髖關(guān)節(jié)受損而沒有完全融合，髖臼形態(tài)正常時(shí)行THA，患者術(shù)后功能恢復(fù)的更好，本組3例術(shù)后功能恢復(fù)不理想的患者都是關(guān)節(jié)僵硬，變形，真臼缺失。

3.2 手術(shù)操作 AS患者關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直，肌肉萎縮，手術(shù)時(shí)切口一定要大，暴露充分。直視下有效松解髖關(guān)節(jié)周圍組織。因股骨頭和髖臼通常融合，可先行股骨頸截骨，然后再仔細(xì)的刮除融合的股骨頭，刮除不徹底將會(huì)引起臼杯的早期松動(dòng)。AS患者髖臼常變薄，在處理髖臼時(shí)防止髖臼穿透，對(duì)于髖臼底較深的患者可將取下的松質(zhì)骨均勻植于髖臼底部再安放臼杯。盡量不行大轉(zhuǎn)子截骨，保證臀部外旋肌群有良好的附著點(diǎn)，術(shù)后能早期下床活動(dòng)。股骨側(cè)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，假體安裝不穩(wěn)定者，采用自體股骨頭打壓植骨，保證假體與骨質(zhì)密切接觸，遵循壓力匹配原則，防止發(fā)生早期假體松動(dòng)。

3.3 假體的選擇 隨著人們對(duì)AS認(rèn)識(shí)的深入以及人工假體工藝的進(jìn)步，年齡較大和骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，采用骨水泥或鉸鏈?zhǔn)焦潭ǚ绞?；年輕的患者采用非骨水泥固定型假體。年輕的患者THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)量較大，造成假體的磨損率加大，非骨水泥固定型假體為以后的翻修提供了方便，該型假體設(shè)計(jì)的進(jìn)步，尤其羥基磷灰石涂層外套和微孔表面人工全髖關(guān)節(jié)具有多部位負(fù)重和緊密匹配的特點(diǎn)，使其初期的固定更加可靠，且其中、遠(yuǎn)期的療效也令人滿意［10］。國(guó)外學(xué)者Kim等［11］對(duì)比了生物型與骨水泥型假體在術(shù)后功能改善及并發(fā)癥的發(fā)生兩方面沒有明顯差異。本組都是采用非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)，主要考慮到患者行THA時(shí)年齡較輕，平均31.5歲，而AS是一種慢性進(jìn)展性疾病為將來二次翻修提供了方便。本組15例（23髖）最近一次隨訪，均無(wú)假體松動(dòng)、移位、脫位和折斷的現(xiàn)象，假體的存活率為100%。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防 AS患者行THA術(shù)后早期并發(fā)癥主要是感染，晚期會(huì)出現(xiàn)假體松動(dòng)、移位、脫位及周圍骨折和異位骨化等。避免早期并發(fā)癥主要是嚴(yán)格無(wú)菌操作，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中追加一次抗菌藥物及術(shù)后常規(guī)的預(yù)防感染治療。晚期并發(fā)癥中的假體松動(dòng)、移位和脫位的發(fā)生與手術(shù)操作技術(shù)有一定的關(guān)系，術(shù)中假體位置的放置一定要正確，假體的穩(wěn)定性遵循早期依靠壓力，晚期依靠骨質(zhì)的長(zhǎng)入原則。文獻(xiàn)報(bào)道異位骨化的發(fā)生率較高，具體的發(fā)病機(jī)制尚不清楚［12］。預(yù)防異位骨化的發(fā)生主要是術(shù)中傷口要沖洗干凈，術(shù)前及術(shù)后常規(guī)口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，既可鎮(zhèn)痛又起到預(yù)防異位骨化的作用。本組病例異位骨化的發(fā)生率為17.4%，也說明了非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥預(yù)防異位骨化是有一定的效果。

通過本組病例說明了非骨水泥型THA治療AS髖關(guān)節(jié)病變，可以明顯緩解疼痛，重建關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量，臨床療效顯著，尤其對(duì)于年輕的患者值得臨床推薦。

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