黃 靜，沈 慶，李寶忠，劉先紅，洪 新

（1.重慶市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400014；2.重慶市石柱縣中醫(yī)院內(nèi)科 409100；3.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所呼吸內(nèi)科，重慶 400042）

性阻塞性肺疾?。–OPD）是全球性高發(fā)病率、高死亡率以及高衛(wèi)生保健費(fèi)用的重要疾病之一，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位［1-2］。在我國(guó)，COPD同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病，隨著人口老齡化，COPD負(fù)擔(dān)將逐年增加。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)COPD發(fā)病率高于城市［3］，而農(nóng)村地域遼闊，人口數(shù)量龐大，目前對(duì)農(nóng)村地區(qū)，尤其是貧困農(nóng)村地區(qū)COPD患者的調(diào)查研究較少，故本研究選取重慶市石柱縣農(nóng)村地區(qū)125例COPD患者，采用面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查方法，了解該類患者對(duì)COPD的認(rèn)知程度及生存狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9～12月在重慶市石柱縣中醫(yī)院及石柱縣人民醫(yī)院、石柱縣三河鎮(zhèn)醫(yī)院住院的125例COPD農(nóng)村患者，采用面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查方式。入選患者均符合我國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。調(diào)查125例COPD患者中，男80例，女45例，年齡55～87歲，平均70.28歲。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì)及調(diào)查內(nèi)容 本研究采用的《COPD患者生活狀況調(diào)查問(wèn)卷》，是參照新型COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（CAT）及圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）等，結(jié)合COPD患者基本信息、對(duì)疾病的認(rèn)知等內(nèi)容自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷采用通俗的語(yǔ)言描述，便于被調(diào)查者理解和正確選擇。問(wèn)卷內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康狀況、疾病認(rèn)知水平、藥物治療情況、就診情況、吸煙與行炊、家庭年收和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面共49個(gè)問(wèn)題。調(diào)查過(guò)程采取由醫(yī)務(wù)人員當(dāng)面詢問(wèn)、患者做答后立即評(píng)定的方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析；將認(rèn)知狀況評(píng)分及生存狀況評(píng)分與各調(diào)查因素進(jìn)行多元線性回歸分析法分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基本信息 調(diào)查基本內(nèi)容包括填表日期、性別、體質(zhì)量、身高、年齡、職業(yè)、目前是否完全賦閑在家、最高學(xué)歷、婚姻狀況等內(nèi)容。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)該地區(qū)農(nóng)村COPD患者整體文化水平整體較低，文盲占76%，小學(xué)占20%，初中占4%。

2.2 對(duì)疾病的認(rèn)知水平調(diào)查 該部分調(diào)查內(nèi)容共10個(gè)問(wèn)題，包括對(duì)COPD疾病診斷、疾病相關(guān)知識(shí)、氧療及就診等的認(rèn)識(shí)。按非常了解、比較了解、一般了解、很少了解、完全不了解，總是、經(jīng)常、偶爾、很少、或從不等等級(jí)進(jìn)行劃分，每題按1～5分進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)回答情況計(jì)算個(gè)體總分，分?jǐn)?shù)范圍10～50分，分?jǐn)?shù)越低表示個(gè)體認(rèn)知狀況越好。結(jié)果評(píng)分10～＜20分的5例（4%），20～＜30的10例（8%），30～＜40的50例（40%），40～50分60例（48%）。

在本次調(diào)查中40%的患者不知道自己所患疾病診斷，36%的患者回答“慢支炎”或“肺氣腫”，24%的患者能完整回答出診斷為“慢支炎、肺氣腫”。36%患者完全不知道該病相關(guān)信息，所有患者均未做過(guò)肺功能檢測(cè)，均未定期隨訪醫(yī)生。68%的患者不知道如何預(yù)防疾病發(fā)生，28%的患者了解一點(diǎn)預(yù)防措施（如戒煙、預(yù)防感冒等）。

2.3 生存狀況調(diào)查 該部分有14個(gè)問(wèn)題，涉及健康狀況、精力、睡眠、活動(dòng)、呼吸困難程度、家庭成員的照顧及經(jīng)濟(jì)支持等內(nèi)容。按總是如此、經(jīng)常、偶爾、很少、從不，或者很好、好、不好也不差、差、很差等進(jìn)行劃分，每題按1～5分評(píng)分。根據(jù)回答情況計(jì)算個(gè)體總分，該部分的評(píng)分結(jié)果最低14分，最高58分，分?jǐn)?shù)越低表明個(gè)體生存狀況越好，分?jǐn)?shù)越高表明個(gè)體生存狀況越差。結(jié)果評(píng)分14～27分的8例（6.4%），28～＜42的52例（41.6%），評(píng)分42～＜56分的55例（44%），評(píng)分56～58分的10例（8%）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)本組病例92%的患者日?；顒?dòng)受到不同程度的影響。

2.4 影響認(rèn)知水平結(jié)果的多因素回歸分析 首先將認(rèn)知水平評(píng)分與各調(diào)查因素進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果表明患者的認(rèn)知水平與文化水平、疾病花費(fèi)、家庭收入、家人支持等因素具有相關(guān)關(guān)系，而與年齡、性別等無(wú)關(guān)。將具有相關(guān)意義的研究因素進(jìn)行多元線性回歸分析，以認(rèn)知水平作為因變量，具有相關(guān)意義的因素作為自變量，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05。在本組調(diào)查COPD患者中，影響患者認(rèn)知水平的最主要因素是家人支持（P=0.000，b′=0.599），其次是文化水平（P=0.007，b′=0.402），文化水平越高認(rèn)知狀況越好。其他兩因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 COPD患者認(rèn)知水平影響因素的多因素回歸分析結(jié)果

2.5 影響生存狀況結(jié)果的多因素回歸分析 將生存狀況評(píng)分與所有調(diào)查因素進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果表明患者的生存狀況與咳喘時(shí)間、呼吸困難程度、生活自理能力、睡眠狀況、消極感受、家人支持諸因素具有相關(guān)關(guān)系，而與年齡、性別及文化程度等無(wú)關(guān)。將具有相關(guān)意義的研究因素進(jìn)行多元線性回歸分析，以生存狀況作為因變量，具有相關(guān)意義的研究因素作為自變量，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05。在調(diào)查的所有因素中，生活自理（P=0.001，b′=0.591）是影響患者生存狀況的最主要因素，其次是呼吸困難程度（P=0.001，b′=0.283），其他4因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.6 吸煙與行炊 本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本組80例男性患者均吸煙，其中10例患者吸葉子煙。按每條香煙折合0.5kg葉子煙計(jì)算，所有患者吸煙指數(shù)均超過(guò)400年支，15.6%的男性患者吸煙指數(shù)超過(guò)1000年支。具體吸紙煙的有70例（87.5%），吸葉子煙的有10例（12.5%），其中有22名患者已戒煙（占吸煙總?cè)藬?shù)的27.5%）。本組所有45例女性患者經(jīng)?；蛎刻煨写?，其中41例（91.1%）患者行炊年數(shù)達(dá)到30年以上。40例患者（88.9%）長(zhǎng)期以柴為燃料，其余5例（11.1%）以煤為燃料。82.2%的女性患者被動(dòng)吸煙。

表2 COPD患者生存狀況影響因素的多因素回歸分析結(jié)果

2.7 就診醫(yī)院及費(fèi)用負(fù)擔(dān) 本部分調(diào)查內(nèi)容共7個(gè)問(wèn)題，包括年門診次數(shù)、就診醫(yī)院、住院次數(shù)、療效及是否按醫(yī)生要求治療等內(nèi)容。結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組COPD患者急性加重期門診就診醫(yī)院96%為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，縣級(jí)及以上醫(yī)院僅占4%。最近一年該病花費(fèi)500元以下占36%，500～1 000元占44%，＞1 000～5 000元占16%，5 000元以上僅4%。本組病例絕大部分患者家庭年收入1 000元以下占84%，1 000～5 000元以下占12%，5 000元以上占4%。96%患者參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，但仍有76%患者感覺(jué)無(wú)力或勉強(qiáng)能負(fù)擔(dān)疾病費(fèi)用，84%患者疾病花費(fèi)需由子女或借貸支付。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，影響患者認(rèn)知水平的最主要因素是家人支持，其次才是文化水平。這可能因?yàn)楸狙芯康膶?duì)象為邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村患者為主，文化水平普遍低，大部分是文盲，信息閉塞，對(duì)疾病認(rèn)知主要靠親人，尤其是有文化的子女傳播而導(dǎo)致結(jié)果不同。而任建萍等［4］研究成都市區(qū)COPD患者認(rèn)知水平最重要的影響因素是教育程度，與本研究的內(nèi)容基本類似。

國(guó)內(nèi)外許多實(shí)踐都顯示，COPD患者的教育管理是COPD防控工作中不可缺少的重要部分，能提高防控COPD的依從性，達(dá)到減少急性發(fā)作、提高生活質(zhì)量和減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支的目的［5-6］。本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村地區(qū)COPD患者文盲多，對(duì)疾病的認(rèn)知狀況很差，信息閉塞，因此加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)基礎(chǔ)義務(wù)教育，定期廣泛開(kāi)展COPD的健康教育勢(shì)在必行。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響患者生存狀況的最主要因素是生活自理的狀況，其次是呼吸困難程度。這可能與調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者家庭中有勞動(dòng)力的親人均外出務(wù)工，空巢老人多、缺乏親人照顧，多數(shù)情況下必須生活自理有關(guān)。而COPD患者呼吸困難是影響生活自理的重要因素。

吸煙與COPD的關(guān)系十分密切，國(guó)內(nèi)外研究已取得共識(shí)，吸煙是COPD的首要發(fā)病因素之一，并且與吸煙量和吸煙時(shí)間呈正相關(guān)［7］。國(guó)外多個(gè)研究顯示戒煙能延緩COPD患者肺功能的下降速度，降低死亡率［8］。本組所有男性患者均吸煙，并且吸煙指數(shù)均超過(guò)400年支，提示農(nóng)村男性COPD患者戒煙宣傳亟待加強(qiáng)。

研究發(fā)現(xiàn)與沒(méi)有生物燃煙暴露問(wèn)題的城市女性相比較，我國(guó)部分農(nóng)村地區(qū)40歲以上不吸煙女性COPD患病率高出2～3倍［7］。本調(diào)查顯示所有女性患者經(jīng)?；蛎刻煨写叮渲?2%患者行炊年數(shù)達(dá)到30年以上，提示接觸生物燃料也是COPD的重要發(fā)病因素。對(duì)農(nóng)村婦女而言，宣傳改善廚房環(huán)境，加強(qiáng)通風(fēng)和減少燃料及油煙對(duì)呼吸道的刺激及危害，是需要重點(diǎn)干預(yù)的內(nèi)容。

本研究的結(jié)果同時(shí)顯示，農(nóng)村COPD患者經(jīng)濟(jì)狀況差，家庭年收入普遍偏低，生存狀況堪憂，就醫(yī)條件差，疾病負(fù)擔(dān)重。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是目前農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障的重要實(shí)現(xiàn)形式［9-10］，雖然目前石柱縣農(nóng)村地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療推廣較好，96%患者均有部分醫(yī)療保障，但僅住院能部分報(bào)銷，用藥報(bào)銷品種少，自負(fù)比例高，醫(yī)療費(fèi)用未報(bào)銷部分大部分靠子女或借貸支付，因經(jīng)濟(jì)因素，可能導(dǎo)致這部分患者就診時(shí)間拖后，延誤病情。因此，進(jìn)一步改善新農(nóng)合報(bào)銷模式，增加報(bào)賬比例，適當(dāng)報(bào)銷門診費(fèi)，同時(shí)構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)社會(huì)保障服務(wù)體系，提高農(nóng)村地區(qū)COPD患者的生存質(zhì)量，是提高我國(guó)COPD診治水平必須面對(duì)和克服的問(wèn)題。

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