趙維納，李思甌，曲世巍，華文芳

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江牡丹江157011;2.遵化市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北遵化064200)

糖尿病的發(fā)病在全球尤其是發(fā)展中國(guó)家呈不斷上升的趨勢(shì)，其多種急慢性并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著人類健康。在糖尿病的諸多慢性并發(fā)癥中，糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是最常見的，超過一半的糖尿病患者并發(fā)DPN。DPN臨床癥狀以疼痛、麻木及感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能減退為主，可導(dǎo)致糖尿病足潰瘍、感染和壞疽，既是糖尿病的主要危險(xiǎn)因素，也是糖尿病致殘和致死的重要原因之一。2007年4月—2012年4月，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療DPN 91例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院代謝內(nèi)分泌科住院的DPN患者181例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組 91例，男 45例，女46例;年齡平均(48.5 ±13.3)歲;病程平均(6.0 ±1.1)a;空腹血糖平均(8.3±2.5)mmol/L。對(duì)照組 90例，男44例，女46例;年齡平均(49.7 ±11.2)歲;病程平均(5.6 ±1.4)a;空腹血糖平均(8.4 ±2.0)mmol/L。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病的診斷按照《內(nèi)科學(xué)》［1］標(biāo)準(zhǔn)。DPN的診斷按照《實(shí)用糖尿病學(xué)》［2］標(biāo)準(zhǔn):①上下肢感覺異常(麻木疼痛、對(duì)稱性手套襪套樣感、蟻行感、冰冷感、瘙癢等);②膝反射/踝反射遲鈍或消失;③肌電圖檢查示肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)減慢。

3 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②有嚴(yán)重心、肝、肺、腎損害者;③酒精中毒、甲狀腺功能減低以及藥物等引起的DPN;④糖尿病合并嚴(yán)重感染、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病足等患者。

4 治療方法

對(duì)照組給予糖尿病基礎(chǔ)治療，如控制飲食，注射胰島素控制血糖保持在空腹血糖＜7.0 mmol/L、餐后血糖＜10.0 mmol/L;同時(shí)給予甲鈷胺注射液(由華北制藥集團(tuán)制劑有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20061811)肌肉注射，每次0.5 mg，每日1次。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用加減桂枝芍藥知母湯外洗和中藥棒穴位按摩。加減桂枝芍藥知母湯藥物組成:黃芪30 g，當(dāng)歸、川芎各20 g，威靈仙、知母各15 g，桂枝、附子、丹參、紅花、生地黃、生甘草、生川烏、桃仁、水蛭各10 g，細(xì)辛3 g。每日1劑，加水3000～4000 mL，煎好后調(diào)節(jié)至合適溫度，以恒溫浸泡及外洗雙足，每次30 min，每日1次。在中藥外洗治療的間歇期再給予中藥棒穴位按摩，中藥棒按摩方主要成分為紅花、當(dāng)歸、細(xì)辛、蘇木、艾葉、花椒、伸筋草、透骨草、路路通、懷牛膝、澤蘭、桂枝、雞血藤，將以上藥物按一定比例混勻碾碎成粉，再搓至棒狀待用。取穴:脾俞、中脘、關(guān)元、魚際、太溪、雙側(cè)足三里、雙側(cè)涌泉。每次按摩30 min，每日1次。

兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

5 觀測(cè)指標(biāo)

①癥狀緩解情況:麻木、襪套感、指(趾)端疼痛、腱反射、病變邊界等。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):MNCV和SNCV。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析;以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《神經(jīng)系統(tǒng)臨床生理學(xué)》［3］和文獻(xiàn)［4］標(biāo)準(zhǔn)制訂。顯效:主要臨床癥狀如疼痛、麻木等明顯減輕，腱反射基本正常，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前增快＞5 m/s。有效:臨床癥狀稍有改善，行走較穩(wěn)，腱反射好轉(zhuǎn)，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前增加＜5 m/s。無(wú)效:臨床癥狀無(wú)改善或惡化，行走不穩(wěn)，腱反射和神經(jīng)傳導(dǎo)速度均無(wú)改變。

8 結(jié)果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=5.44，P ＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)比

見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)比 m·s－1，±s

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)比 m·s－1，±s

注:與同組治療前對(duì)比，＊＊ P＜0.01;與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P＜0.01。

組 別 例數(shù) 時(shí)間 正中神經(jīng)腓總神經(jīng)MNCV SNCV治療組 91 治療前MNCV SNCV 42.2 ±5.8 44.7 ±4.2 38.0 ±3.8 40.8 ±3.9治療后 49.9 ±3.0＊＊## 49.5 ±4.1＊＊ 43.7 ±4.4＊＊## 44.1 ±4.0＊＊對(duì)照組 90 治療前 42.4±3.9 44.5±4.6 37.8±3.4 41.0±4.6治療后 45.2 ±2.3＊＊ 48.7 ±3.8＊＊ 39.9 ±4.1＊＊ 43.8 ±5.5＊＊

9 討論

DPN是糖尿病常見并發(fā)癥，若治療不當(dāng)易引起肢體感染、壞疽，甚至截肢致殘。目前，約54.4%因糖尿病截肢的患者合并DPN，DPN占糖尿病截肢所有危險(xiǎn)因素的45%。因此，對(duì)診斷明確的DPN進(jìn)行早期合理治療極其重要。

DPN的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，主要認(rèn)為與以下因素有關(guān):①組織缺血和缺氧;②葡萄糖的旁路代謝——多元醇通路的激活;③糖基化終末產(chǎn)物增多;④氧化應(yīng)激;⑤己糖胺途徑的激活;⑥其他如血旺細(xì)胞及生長(zhǎng)因子學(xué)說、肉毒堿代謝異常、氧自由基學(xué)說等［5－6］。由于發(fā)病機(jī)制不明確，故目前尚無(wú)特效的治療方法。以往的治療主要是在控制血糖、調(diào)節(jié)飲食的基礎(chǔ)上加用改善神經(jīng)功能的藥物。神經(jīng)傳導(dǎo)速度是診斷DPN最敏感的指標(biāo)之一，故筆者在本研究中采用了臨床上運(yùn)用較多的神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCS)來(lái)測(cè)量神經(jīng)傳導(dǎo)速度，以反映DPN是否存在，以及DPN的分布和嚴(yán)重性，并評(píng)價(jià)治療效果。

DPN證屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”范疇。針灸、按摩、中藥外洗等治療改善DPN的臨床癥狀效果確切，與西藥結(jié)合有疊加效果，可以進(jìn)一步提高療效。本研究采用加減桂枝芍藥知母湯外洗、中藥棒按摩穴位聯(lián)合西藥治療DNP，療效顯著。西藥甲鈷胺是一種輔酶，可以增加神經(jīng)遞質(zhì)的代謝活性，恢復(fù)被減少的神經(jīng)遞質(zhì)，修復(fù)損傷病變神經(jīng)。加減桂枝芍藥知母湯方中威靈仙養(yǎng)陰通絡(luò)，生地黃、丹參、桃仁、紅花、川芎、水蛭活血化瘀止痛，黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，桂枝、附子、川烏溫陽(yáng)行痹;知母、細(xì)辛清熱、祛風(fēng)止痛;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏通陽(yáng)行痹、祛風(fēng)逐濕、和營(yíng)止痛之效。溫水外洗和中藥棒穴位按摩，不但可以促使局部的微血管擴(kuò)張和血流加快，使藥力到達(dá)各經(jīng)絡(luò)，起到活血化瘀、通絡(luò)止痛、改善肢端血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用;而且由于擴(kuò)張了血管、加快了血流，也可能加強(qiáng)了甲鈷胺修復(fù)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用。

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