張曉亮

（開封市婦幼保健院，河南開封475000）

中藥片劑、膠囊劑、注射劑等中成藥是目前常見的中藥制劑，在我國有著廣泛的應(yīng)用人群，《關(guān)于實(shí)施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程的意見》將符合條件的中藥（含中藥飲片、中成藥、中藥制劑）納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍后，應(yīng)用中成藥的人數(shù)不斷增加，中成藥說明書對(duì)指導(dǎo)患者、醫(yī)生合理使用中成藥非常重要。為了解目前市場(chǎng)流通的中成藥說明書現(xiàn)狀，了解其對(duì)臨床工作的指導(dǎo)意義，對(duì)目前廣泛使用的87種中成藥新版說明書進(jìn)行調(diào)查分析，促進(jìn)中成藥說明書不斷完善，更好地指導(dǎo)患者臨床用藥。

1 資料

87份藥品說明書來自我院藥房用中成藥所附的說明書。其中，注射劑說明書25份、口服制劑說明書62份（不包括彝藥、藏藥；包括膠囊劑34份，顆粒劑12份，片劑9份，丸劑4份，其他劑型3份）。說明書最新修訂年限介于2008-2012年。

2 方法

2.1 中成藥說明書包含項(xiàng)目調(diào)查

以《中成藥、天然藥物處方藥說明書格式》為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)包括成份、性狀、功能主治、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等21個(gè)項(xiàng)目的表格進(jìn)行記錄，根據(jù)各項(xiàng)目的內(nèi)容分為：完整、缺項(xiàng)、尚不明確（尚無相關(guān)研究）3項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。完整：說明書中設(shè)立有該項(xiàng)目，且該項(xiàng)目?jī)?nèi)有實(shí)質(zhì)內(nèi)容；缺項(xiàng)：說明書中沒有該項(xiàng)目；尚不明確：雖然說明書中設(shè)立有該項(xiàng)目，但該項(xiàng)目?jī)?nèi)容是尚無相關(guān)研究、尚不明確、尚無完整資料等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容。

2.2 特殊人群用藥說明情況調(diào)查

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)中藥、天然藥物處方藥說明書格式內(nèi)容書寫要求及撰寫指導(dǎo)原則的通知》中有關(guān)孕婦及哺乳期婦女、兒童、老年人用藥的論述可以在“注意事項(xiàng)”下表述的規(guī)定[1]，故將有關(guān)孕婦及哺乳期婦女、兒童、老年人用藥的內(nèi)容查找范圍擴(kuò)展到“注意事項(xiàng)”、“禁忌”、“不良反應(yīng)”等項(xiàng)下尋找，按照相關(guān)內(nèi)容所在項(xiàng)目分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

3 結(jié)果

3.1 中成藥說明書包含項(xiàng)目

3.2 特殊人群用藥說明情況

25份中藥注射劑說明書中3份均在“禁忌”標(biāo)注孕婦及哺乳期婦女禁用，2份在 “注意事項(xiàng)”中標(biāo)注兒童適當(dāng)減量、慎用。62份中成藥說明書中有2份說明書包括“孕婦及哺乳期婦女用藥、兒童用藥、老年人用藥”，39份包括“孕婦及哺乳期婦女用藥”問題，12份中成藥說明書提到兒童用藥問題，4份說明書論述了老年人用藥問題。分別表述在不同的項(xiàng)目下，見表2。

4 討論

藥品說明書項(xiàng)目齊全，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確是對(duì)說明書的基本要求。從表1可以看出87份中成藥說明書藥代動(dòng)力學(xué)、老年用藥、兒童用藥、孕婦及哺乳期婦女用藥缺項(xiàng)率分別是100%，100%，97.7%，95.4%，即絕大部分的說明書根本沒有設(shè)立“藥代動(dòng)力學(xué)、老年用藥、兒童用藥、孕婦及哺乳期婦女用藥”這些項(xiàng)目，未能滿足說明書項(xiàng)目齊全的基本要求。

表1 中成藥說明書調(diào)查結(jié)果

表2 特殊人群用藥說明的分布

4.1 缺少藥代動(dòng)力學(xué)研究。

藥代動(dòng)力學(xué)是研究給藥后藥物及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)隨時(shí)間變化過程的學(xué)科，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥非常重要。87份中成藥說明書中均缺失藥代動(dòng)力學(xué)的原因可能有中成藥成分比較復(fù)雜，至今仍沒有1個(gè)中成藥品種進(jìn)行相關(guān)研究，說明目前我國中成藥的研究與西藥研究的細(xì)化程度、研究深度尚有差距。在進(jìn)行本次調(diào)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)參芎葡萄糖為中西復(fù)方制劑，說明書中有“藥代動(dòng)力學(xué)”；中藥提取物制劑“天麻素注射液”有“藥代動(dòng)力學(xué)”。

4.2 特殊人群用藥內(nèi)容較少且說明書的描述位置不固定

由于中成藥應(yīng)用人數(shù)眾多，在臨床工作經(jīng)常出現(xiàn)用藥患者中涉及老年人、兒童、孕婦及哺乳期婦女等，醫(yī)師、藥師、患者需要查閱特殊人群患者的內(nèi)容。趙開東等[2]報(bào)道，急診就診者中33.0%為兒童與老人，故關(guān)于特殊人群患者用藥的表述非常重要。由表2可見，有關(guān)孕婦及哺乳期婦女用藥、兒童用藥、老年人用藥論述不僅存在“注意事項(xiàng)”中，還存在于“禁忌”、“用法用量”和“不良反應(yīng)”等不同的地方。這種非固定位置論述，不方便醫(yī)師和患者及時(shí)、準(zhǔn)確地翻閱和了解相關(guān)內(nèi)容。建議將“老人、兒童、孕婦及哺乳期婦女”等以上各項(xiàng)合并為“特殊人群用藥問題”項(xiàng)，單獨(dú)列項(xiàng)，簡(jiǎn)化說明書項(xiàng)目設(shè)置，將有關(guān)內(nèi)容固定在合理位置并不得空項(xiàng)。王翔巖[3]建議無內(nèi)容準(zhǔn)確的特殊人群用藥信息的說明書不予再注冊(cè)。

4.3 缺乏中藥特色

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成的劑型，講究“君臣佐使”配伍原則，而在中成藥說明書的“成份”項(xiàng)中僅僅列出該中成藥各味中藥的組方，均未標(biāo)示出各味中藥的重量，沒有顯示出該藥方的“君臣佐使”，既不便于質(zhì)量控制，又不便于醫(yī)師進(jìn)行辨證論治、加減用藥，也不便于對(duì)不同廠家產(chǎn)品進(jìn)行甄別，建議中成藥說明書將各味中藥的重量標(biāo)出。

中藥的合理應(yīng)用需結(jié)合一整套中醫(yī)理論，需要辨證論治，中成藥亦然。在本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，目前的中成藥說明書沒有標(biāo)示藥性。藥性是中藥的特色，有性味、歸經(jīng)、升降浮沉，有解表、清熱、活血、涼血、瀉下、補(bǔ)中益氣等中醫(yī)藥學(xué)表述，而《中國藥典臨床用藥須知》（2005年版）中藥卷標(biāo)出許多藥方的藥性，例如：清開靈顆粒是治療溫病的有效藥，用于表證惡寒發(fā)熱、溫邪入里者，而清開靈顆粒說明書未標(biāo)示出相關(guān)內(nèi)容。所以，發(fā)展中藥不僅要應(yīng)用現(xiàn)代化藥學(xué)技術(shù)，尋找主要有效成分等，而且還需要積極發(fā)展中醫(yī)理論，切不可“廢醫(yī)存藥”[4]。建議在中成藥說明書中寫明各成品的藥性。在強(qiáng)化中成藥說明書管理的同時(shí)強(qiáng)化中醫(yī)理論，做到醫(yī)藥并進(jìn)，體現(xiàn)出中醫(yī)特色；從另一方面，在中成藥說明書中標(biāo)出藥性，有利于醫(yī)師合理使用中成藥開展治病救人，從而更好推動(dòng)中成藥的廣泛應(yīng)用。

4.4 藥物相互作用敘述不清或缺少

在臨床工作中經(jīng)常需要幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用，“藥物相互作用”是應(yīng)用每種藥物時(shí)都要遇到并必須考慮的問題。由表1可知，本調(diào)查涉及的87種中成藥中100%口服的中成藥說明書缺少“相互作用”項(xiàng)目，100%中藥注射液相互作用尚不明確。中藥作為世界上應(yīng)用人數(shù)最多的一類藥物之一，“相互作用”是不可能繞開的研究?jī)?nèi)容，觀察某些說明書中存在著將藥物相互作用的內(nèi)容書寫于 “注意事項(xiàng)”中的現(xiàn)象，建議加強(qiáng)中成藥相互作用的研究。例如：熱毒清顆?！敖古c氧化淀粉合用”即書寫于“注意事項(xiàng)”中；茵梔黃注射液 “不宜與紅霉素等配伍”也書寫在“注意事項(xiàng)”。建議：①加強(qiáng)并細(xì)化中成藥的相互作用研究，特別是中成藥之間的相互作用研究；②將已有的相互作用內(nèi)容書寫在“相互作用”項(xiàng)目中，方便有關(guān)人員查詢。魏晶等[5]甚至提出在藥物相互作用項(xiàng)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況列出老年人、常見病等情況下藥物相互作用內(nèi)容。

4.5 藥物不良反應(yīng)的書寫情況有所改善

任何藥物都有不良反應(yīng)，《中成藥、天然藥物處方藥說明書撰寫指導(dǎo)原則》規(guī)定“不良反應(yīng)”不得缺項(xiàng)，但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)2012年仍有2份中成藥說明書沒有設(shè)置“不良反應(yīng)”項(xiàng)。中成藥說明書中“不良反應(yīng)”項(xiàng)缺失或顯示“尚不明確”曾經(jīng)是一個(gè)常見問題[6]，本次調(diào)查顯示：55.2%中成藥說明書有對(duì)藥品不良反應(yīng)的較實(shí)質(zhì)性論述，但仍有42.5%說明書中不良反應(yīng)顯示尚不明確。比有關(guān)報(bào)道[7]71.7%的不良反應(yīng)項(xiàng)為尚不明確有所提高。藥品不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過程中，發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。詳細(xì)的不良反應(yīng)論述是對(duì)用藥后出現(xiàn)不良事件時(shí)患者、醫(yī)生需要參考說明書中記載的不良反應(yīng)信息予以減量或者停藥、換藥、相應(yīng)治療處理的參考依據(jù)。建議中成藥生產(chǎn)廠家和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)開展中成藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和信息收集工作，重視其藥品被廣泛應(yīng)用后的療效評(píng)價(jià)和不良反應(yīng)收集，從而保護(hù)廣大患者的權(quán)利，同時(shí)保證了中成藥的質(zhì)量和信譽(yù)。

藥品說明書是具有法律效力的、有關(guān)藥物合理應(yīng)用的綜合信息載體，雖然目前要完全搞清中藥的藥理作用、成份并非易事，但成功的范例也較多，例如：青蒿素、山莨菪堿等均是中藥研究的成果。若現(xiàn)在不進(jìn)一步加強(qiáng)中成藥的研究，不通過促進(jìn)中成藥說明書項(xiàng)目完整、內(nèi)容充實(shí)來提高中成藥的規(guī)范化管理，而過度放寬中成藥的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和中成藥說明書的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中成藥發(fā)展毫無益處。從保護(hù)中成藥的角度出發(fā)，建議適當(dāng)強(qiáng)化中成藥說明書管理，同時(shí)加強(qiáng)中醫(yī)、中藥的研究，通過醫(yī)藥兩條路為中藥的長(zhǎng)期發(fā)展創(chuàng)造條件，從而更好保證患者安全、有效使用中成藥。

[1] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.關(guān)于印發(fā)中藥、天然藥物處方藥說明書格式內(nèi)容書寫要求及撰寫指導(dǎo)原則的通知[S].國食藥監(jiān)注〔2006〕283 號(hào).2006-06-22.

[2] 趙開東，張成功.張掖市醫(yī)院59719例急診就診患者的流行病學(xué)分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，19（13）：167-168.

[3] 王翔巖，李英濤，張翠蓮.192種中成藥說明書中特殊人群用藥信息的調(diào)查分析[J].中國藥事，2011，25（7）：667-669.

[4] 伏曉，林筱青.中藥發(fā)展切不可“廢醫(yī)存藥”[J].中國藥房，2011，22（35）：3265-3268.

[5] 魏晶，賈娜，張珂良，等.中藥說明書存在的問題及建議[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（2）：43-45.

[6] 陳偉，穆秀珍，馬金蘭.110份中成藥說明書的調(diào)查分析[J].中國藥師，2009，12（5）：676-677.

[7] 黎凌楠，周宏剛.我院173份中成藥說明書的分析[J].中國藥事，2012，26（6）：593-595.