曹美田 吳光輝 洪州 彭業(yè)輝 杜曉樺 何靜汝 陳志武

（1銅陵市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，安徽 銅陵244000；2銅陵市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科）

壓瘡，又稱壓力性潰瘍，是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)性缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。常見于腦部疾病、惡性腫瘤、慢性消耗性疾病及年老體弱等長(zhǎng)期臥床的患者[1]。Ⅲ期、Ⅳ期（潰瘍期）是壓瘡比較嚴(yán)重的階段，治療和護(hù)理均比較困難，如繼發(fā)感染可使病情加重，嚴(yán)重者可引起敗血癥甚至危及生命。對(duì)于壓瘡潰瘍期感染性創(chuàng)面，臨床多采用對(duì)癥治療，通常采用靜脈滴注抗菌藥物和局部換藥等措施，護(hù)理工作量加大。另外，由于壓瘡感染創(chuàng)面局部條件因素和使用抗菌藥物等，壓瘡創(chuàng)面易產(chǎn)生多重耐藥菌株，影響創(chuàng)面愈合，如果醫(yī)務(wù)人員和病人及陪護(hù)人員手衛(wèi)生措施不到位等，還可導(dǎo)致耐藥菌株的播散，存在院內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此如何防治壓瘡是臨床護(hù)理中的一大難題，更是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量和管理水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。目前治療壓瘡的方法很多，但效果各異。本研究采用碘伏消毒液聯(lián)合丹參粉針劑治療Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡，取得良好效果。

1 臨床資料

根據(jù)入院時(shí)創(chuàng)面及全身營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定結(jié)果、年齡、入院后第1天查驗(yàn)的血清蛋白與空腹血糖結(jié)果，按基本條件相當(dāng)原則，選擇中風(fēng)（或腦外傷）、癌癥晚期、燒傷、骨科等長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡患者。

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確診斷為壓瘡Ⅲ期（淺潰瘍期）或Ⅳ期（深潰瘍期）患者。壓瘡Ⅲ期（淺潰瘍期）：潰瘍不超過皮膚全層，因潰瘍基底部缺乏血液供應(yīng)，呈蒼白色，肉芽水腫，流水不止。Ⅳ期（深潰瘍期）：涉及深筋膜和肌肉，受累組織因缺血而壞死呈黑色。

②能夠接受本方案治療。

③空腹血糖值正常。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①壓瘡紅斑期、水泡期患者。

②因各種原因自身不能配合完成治療者如糖尿病等。

1.2 一般資料

自2012年1月 -2013年4月共篩選出壓瘡患者 44例（56處），其中女22例（27處），男 22例（29處），年齡 23～ 89歲，平均年齡（68± 21）歲，病程最長(zhǎng)的222天，最短的7天。面積最小者1.5 cm×3 cm，最大者 14 cm×10 cm。

2 治療方法

2.1 藥物

碘伏消毒液，規(guī)格：凈含量468 mL，有效碘含量0.5%～0.6%，批準(zhǔn)文號(hào)：衛(wèi)消字（2000）第0017號(hào)、蘇衛(wèi)消證字（2008）第0060號(hào)，廠家：江蘇愛特福84股份有限公司；丹參粉針劑，規(guī)格：每支裝400 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z10970093，廠家：哈藥集團(tuán)中藥二廠。

礦區(qū)生活區(qū)、選礦車間衛(wèi)生間等生活污水經(jīng)化糞池預(yù)處理后，與經(jīng)隔油池處理后的食堂含油廢水通過生活污水排水管道系統(tǒng)匯集，經(jīng)一體化生活污水處理設(shè)施處理，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后回用至生產(chǎn)回水水池。

2.2 分組

按照就診時(shí)間隨機(jī)將患者分為常規(guī)治療組（對(duì)照組）和碘伏消毒液聯(lián)合丹參粉針劑治療組（實(shí)驗(yàn)組）。實(shí)驗(yàn)組 22例（29處），對(duì)照組 22例（27處）。兩組在試驗(yàn)條件、性別構(gòu)成比、年齡、病程、合并癥分布以及潰瘍部位、數(shù)量、大小、深度方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。對(duì)每例患者進(jìn)行治療護(hù)理前均簽署知情同意書，治療護(hù)理后觀察療效并進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過對(duì)上述患者的治療、對(duì)照觀察，患者及其家屬對(duì)于療效非常滿意，依從性較好，能夠達(dá)到預(yù)期目的。

2.3 換藥方法

2.3.1 實(shí)驗(yàn)組 先將3%過氧化氫溶液擦洗潰瘍表面，然后用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈，無(wú)菌紗布擦干傷口水分，用碘伏消毒液濕敷30 min后，再撒上丹參粉針劑或用生理鹽水配成丹參液浸濕紗布?jí)K覆蓋濕敷（根據(jù)褥瘡部位來定），每日2次。

2.3.2 對(duì)照組 先將3%過氧化氫溶液擦洗潰瘍表面，然后用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈后，用頻譜治療儀局部照射20 min，再用0.2‰呋喃西林溶液外敷壓瘡創(chuàng)面，最后覆蓋無(wú)菌紗塊，每日2次，同時(shí)每天使用足量有效的抗菌藥物抗感染，以防病情繼續(xù)發(fā)展。連續(xù)觀察4周為1個(gè)療程。

2.4 常規(guī)護(hù)理

臥氣墊床，建翻身卡，每2 h翻身1次，避免壓瘡創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓。消瘦，營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者每1 h翻身1次，注意不要出現(xiàn)脫、拉、推的動(dòng)作，防止損傷皮膚。為減輕局部受壓，使用氣墊將患者骨突處墊起，以減輕局部受壓，防止壓瘡加重。保持皮膚干燥、清潔，床單清潔、平整無(wú)皺褶，改善全身營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的中醫(yī)臨床病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。用藥4周后進(jìn)行療效評(píng)定。治愈：痂皮脫落，局部組織完全修復(fù)；顯效：創(chuàng)面結(jié)痂或縮??；有效：炎癥滲出物減少，潰瘍無(wú)進(jìn)展；無(wú)效：局部無(wú)變化或加重。

3.2 觀察指標(biāo)及方法

3.2.1 潰瘍表面色澤 紫暗或蒼白，計(jì)為++++；暗紅，計(jì)為+++；淡紅，計(jì)為++；紅潤(rùn)，計(jì)為+。

3.2.2 創(chuàng)面滲液量 浸透紗布5層或5層以上者，計(jì)為 bbbb；浸透紗布 3～ 4層，計(jì)為 bbb；浸透紗布1～ 2層，計(jì)為bb；未浸透紗布，計(jì)為b。

3.2.4 創(chuàng)面愈合時(shí)間 記錄從用藥之日起到創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性.

4 結(jié)果

4.1 療效比較

實(shí)驗(yàn)組治愈率明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者療效比較

4.2 治愈時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組120 d治愈22例（28處），平均4.28 d/處；對(duì)照組120 d治愈 22例（18處），平均 6.67 d/處，實(shí)驗(yàn)組平均治愈時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有顯著性意義（P＜0.05），見表 2。

4.3 病原體監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組未檢出病原體。對(duì)照組病共檢出30株病原體，菌株分布見表3。

表2 兩組患者治愈時(shí)間比較

表3 對(duì)照組病原體監(jiān)測(cè)結(jié)果

5 討論

5.1 碘伏消毒液與丹參粉針劑聯(lián)合局部外用治療的優(yōu)點(diǎn)

5.1.1 碘伏溶液是碘與表面活性劑結(jié)合而成的廣譜外用殺菌水溶液，碘伏能在溶液中逐漸釋放出碘，對(duì)細(xì)菌、芽孢、病毒、真菌、霉菌孢子及原蟲均有較強(qiáng)的殺滅作用，穩(wěn)定性好，且能促進(jìn)新鮮肉芽組織的生長(zhǎng)，無(wú)刺激性[2]，不易產(chǎn)生多重耐藥菌[3]。據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，用含有效碘250 mg/L的碘伏消毒液作用2 min可完全殺滅金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，用含有效碘250 mg/L的碘伏消毒液作用4 min可殺滅大腸埃希菌和傷寒沙門菌。用含有效碘1 000 mg/L的碘伏消毒液作用5 min可殺滅白色念珠菌。碘伏溶液無(wú)毒、無(wú)味，對(duì)皮膚黏膜刺激性小，臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)碘伏不但能殺菌、消腫，而且可使壓瘡創(chuàng)面滲液減少，收斂較快，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，達(dá)到去腐生肌的目的[5]。

5.1.2 丹參具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的作用，能促進(jìn)毛細(xì)血管新生，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，改善創(chuàng)面微循環(huán)，加速病損組織修復(fù)及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[5-6]，丹參制劑中含有隱丹參酮、二氫丹參酮，對(duì)體外的葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌有抑制作用[7]。Ⅲ期、Ⅳ期（潰瘍期）壓瘡，由于炎癥浸潤(rùn)，局部紅腫破潰，碘伏消毒液與丹參粉針劑二者聯(lián)合應(yīng)用濕敷后，能有效中和創(chuàng)面的酸性環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

5.1.3 碘伏消毒液與丹參粉針劑聯(lián)合局部外用治療，換藥時(shí)病人疼痛減輕，依從性增加，操作方便，明顯縮短護(hù)士的工作時(shí)間。

5.1.4 碘伏消毒液與丹參粉針劑聯(lián)合局部外用治療，能促使機(jī)體達(dá)到抗菌消炎、肉芽組織再生及縮短傷口愈合時(shí)間的作用[8]。療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法，是治療壓瘡的較好選擇。

5.2 局部治療療效觀察

5.2.1 對(duì)照組 傳統(tǒng)治療壓瘡的方法是吸收和排除傷口滲液，盡可能保持創(chuàng)面干燥，以防止感染。這種方法可使傷口脫水、結(jié)痂，達(dá)到痂下愈合目的。在痂皮中混有一些表皮細(xì)胞，這些細(xì)胞被迫移向干燥痂皮下深處。痂皮是創(chuàng)口愈合的天然屏障，表皮細(xì)胞在痂下移動(dòng)緩慢從而延長(zhǎng)了愈合的過程。

5.2.2 實(shí)驗(yàn)組 理論依據(jù)：將敷料粘貼在組織潰爛且滲出液較多的潮濕傷口表面，能吸收過多的傷口分泌物、毒素、壞死組織，提供傷口愈合的濕潤(rùn)環(huán)境。覆蓋浸有丹參液的紗塊貼濕敷，保持肉芽組織濕潤(rùn)，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生和毛細(xì)血管增生，促進(jìn)了傷口愈合過程。

5.3 病因與預(yù)防

壓瘡在醫(yī)院的發(fā)病率為3%～14%，目前將其病因歸納為4種因素，即壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。9.33 kPa壓力超過2 h即能引起不可逆轉(zhuǎn)的組織損害[9]。剪切力作用于皮膚深層，引起組織相對(duì)移位，切斷較大區(qū)域血供，比垂直方向的壓力更具危害[10]。近年來，壓瘡護(hù)理的研究進(jìn)展之一便是對(duì)壓瘡發(fā)生的因素有了量化的認(rèn)識(shí)。正確評(píng)估壓瘡相關(guān)因素并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，是提高護(hù)理效果的關(guān)鍵。在壓瘡的防治中適時(shí)的體位變換是最基本的方法之一[11]。

5.4 注意事項(xiàng)

①應(yīng)用碘伏消毒液與丹參粉針劑聯(lián)合局部治療時(shí)，必需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

②使用初期敷料外觀有時(shí)可見顏色改變，此為創(chuàng)面滲液接觸敷料引起，不需要更換。

③換藥期間應(yīng)注意觀察傷口及周圍皮膚有無(wú)紅、腫、皮疹及繼發(fā)感染等。

5.5 藥品不良反應(yīng)

碘伏溶液穩(wěn)定，無(wú)毒、無(wú)味，對(duì)皮膚、黏膜無(wú)刺激；丹參粉針劑中丹參素，是傳統(tǒng)中藥中的天然化合物[12]，可以內(nèi)服，外用無(wú)致敏性，對(duì)皮膚、黏膜無(wú)刺激，非常安全。碘伏消毒液與丹參粉針劑聯(lián)合外用于潰瘍期壓瘡感染性創(chuàng)面，未見到不良反應(yīng)。

綜上，碘伏消毒液與丹參粉針劑聯(lián)合外用于潰瘍期壓瘡感染性創(chuàng)面療效較好，病人疼痛輕，痛苦減少，療程短，無(wú)毒副作用，費(fèi)用低，操作方便，患者依從性好，易接受，且感染創(chuàng)面不易產(chǎn)生多重耐藥菌株，是治療壓瘡的較好選擇。

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