孫大勇

（吉林省人民醫(yī)院 檢驗科，吉林 長春130021）

血流感染具有發(fā)病率低，但危險性高的特點，是造成患者死亡的主要原因之一［1］，我國血流感染率正逐年上升，且分離菌對臨床常用抗生素的耐藥性較高［2］。為及時了解我院血流感染病原菌的分布及耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，有效控制血流感染并提高治愈率，本文回顧性分析了我院10年間血培養(yǎng)陽性結(jié)果的細(xì)菌分布和對常用抗生素的敏感性，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 2001年－2010年，本院各科室送檢血培養(yǎng)標(biāo)本分離菌共1920株（排除同一病人重復(fù)分離菌株），所有菌株按照常規(guī)操作進行。

1.1.2 試劑及培養(yǎng)基 抗菌藥物紙片購自英國OXOID公司?？咕幬锲贩N詳見結(jié)果表格中所列。藥敏試驗培養(yǎng)基為Mueller－Hinton瓊脂（英國OXOID公司）。血培養(yǎng)機器型號為BACTEC 9120。

1.2 方法

1.2.1 陽性培養(yǎng)瓶的處理 若血培養(yǎng)機器出現(xiàn)陽性報警，立即轉(zhuǎn)種血平板、中國蘭平板，置37℃培養(yǎng)18－24h，同時做涂片革蘭染色，鏡檢結(jié)果初步報告臨床，如發(fā)現(xiàn)真菌，同時接種沙氏平板。

1.2.2 菌種鑒定 菌株鑒定采用VITEK32系統(tǒng)（BioMerieux，法國）GNI＋及GPI卡片。

1.2.3 藥敏試驗、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）和超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測，均按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）2008版規(guī)定判斷。藥敏試驗采用紙片擴散法（K－B法）。

1.3 質(zhì)控菌 用標(biāo)準(zhǔn)菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，大腸埃希菌ATCC35218及銅綠假單胞菌ATCC27853作為藥敏試驗質(zhì)控菌株。

1.4 統(tǒng)計 用WHONET5.4軟件分析藥敏數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 菌種構(gòu)成

2001年－2010年，本院各科室送檢血培養(yǎng)標(biāo)本分離菌共1920株。其中革蘭陰性菌954株（占49.7%），前五位的分別為大腸埃希菌414株、肺炎克雷伯菌228株（其中產(chǎn)酸克雷伯菌12株）、陰溝腸桿菌66株、銅綠假單胞菌48株、鮑曼不動桿菌30株，革蘭陽性菌966株（占50.3%），前五位的分別為凝固酶陰性葡萄球菌576株、金黃色葡萄球菌156株、糞腸球菌48株、屎腸球菌36株、β－溶血性鏈球菌10株。主要菌種分布見表1。

表1 血培養(yǎng)臨床分離株的常見病原菌分布

2.1 常見病原菌對抗菌藥物的敏感性，主要革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌菌藥敏試驗結(jié)果見表2。

2.2 常見病原菌中產(chǎn)ESBLs菌株的分離率，見表3。

2.3 葡萄球菌耐甲氧西林檢測結(jié)果中對MRSA、MRCONS的檢出率，見表4。

3 討論

本次研究顯示，我院血培養(yǎng)陽性分離菌中革蘭陽性菌占50.3%，凝固酶陰性葡萄球菌占首位30.0%。隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，介入性治療和檢查增多，破壞了人體正常防御機制，使凝固酶陰性葡萄球菌成為血流感染第一位的病原菌［3］。同時，在人體皮膚表面存在大量凝固酶陰性葡萄球菌，如采血時對皮膚和或采血瓶消毒不徹底會引起污染，所以凝固酶陰性葡萄球菌陽性率雖高，但應(yīng)考慮污染因素。如多次被檢出則應(yīng)綜合考慮患者臨床狀況及其他血培養(yǎng)結(jié)果做出正確判斷。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）比例分別為66.7%，高于馬序竹等人的報告的46.6%［4］。腸球菌為條件致病菌，雖然我院腸球菌分離率不高，僅為4.3%，但近年來，腸球菌所致感染不斷增加，已成為醫(yī)院感染的主要致病菌之一［5］。在本次研究中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和替考拉寧耐藥株，提示革蘭陽性球菌引起的血流感染時，萬古霉素和替考拉寧可作為感染初期經(jīng)驗治療的首選用藥。

表2 常見病原菌藥敏試驗結(jié)果（例，%）

表3 常見病原菌產(chǎn)ESBLs菌株的分離率（例，%）

表4 葡萄球菌甲氧西林耐藥的檢出率（例，%）

革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌是本院近年來血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中分離最多的革蘭陰性桿菌，與馬序竹等人的報告一致［4］。由表2可見，414株大腸埃希菌中，以亞胺培南和美羅培南最敏感，其次對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢他啶敏感性較好（94.2%74.4%），對其它抗生素耐藥率均達50%以上。目前根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）性能評價和有限的臨床資料，已建立了頭孢菌素和氨曲南新的解釋標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)使用新修訂的解釋標(biāo)準(zhǔn)時，在報告結(jié)果前不再需要常規(guī)測試ESBL［6］。本次研究中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的總數(shù)占33.5%，其中大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs檢出率為40.5%；肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率為29.8%，均是易產(chǎn)ESBLs菌，為了流行病學(xué)調(diào)查或感染控制目地，我院仍然進行ESBLs測試。在我院血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中非發(fā)酵菌分離率明顯低于國內(nèi)其他地區(qū)［4］，但如果血液中培養(yǎng)出非發(fā)酵細(xì)菌往往提示機體已經(jīng)出現(xiàn)院內(nèi)感染，應(yīng)引起重視。目前我院血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中分離出的銅綠假單胞菌對亞胺培南完全敏感，未發(fā)現(xiàn)亞胺培南耐藥株，但對其他抗生素耐藥性很高，且具有多重耐藥性。在30株鮑曼不動桿菌中發(fā)現(xiàn)了一株泛耐藥株。不動桿菌和銅綠假單胞菌對于碳青酶烯類的耐藥性逐年增加，所以近年很多文獻提出選用酶抑制劑復(fù)合制劑作為非發(fā)酵菌的治療選擇之一［7］。在本次研究中，亞胺培南對產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌以及銅綠假單胞菌的敏感率均達到100%，可做為這些細(xì)菌所引起性流感染經(jīng)驗治療的首選藥物，其他病原菌的抗菌藥物則應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床經(jīng)驗用藥結(jié)合，選用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

綜上所述，血培養(yǎng)的病原菌呈現(xiàn)多樣性，及時掌握本地區(qū)細(xì)菌的分布和當(dāng)前的藥敏情況對制定經(jīng)驗治療方案，指導(dǎo)臨床合理用藥等具有非常重要的價值。臨床醫(yī)生應(yīng)及時送檢血液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，避免抗生素濫用。

［1］Gmeia－plats JA，Cooper TR，Schneider VF，et al.Rapiddetection of microorganiams in blood cultures of newborninfants utilizing an automated blood culture system［J］.Pediatrics，2000，105（3）：523.

［2］楊敬芳，李繼紅，王 鑫，等.6445份血培養(yǎng)分離菌的分布特征及耐藥譜型研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（6）：575.

［3］徐雅萍，羅燕萍，周 光，等.凝固酶陰性葡萄球菌所致血行感染的相關(guān)研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（2）：224.

［4］馬序竹，呂 媛，薛 峰.2010年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測：血流感染耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（26）：5147.

［5］任 林，陳超群，吳移謀，等.血培養(yǎng)病原茵菌群分布及耐藥分析［J］.中國抗生素雜志，2005，30（7）：407.

［6］CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing；Twentieth Informational Supplement［S］.2010.

［7］卓 超，肖書念，邱桂霞，等.哌拉西林/舒巴坦對非發(fā)酵菌體外抗菌活性研究［J］.中國抗生素雜志，2010，35（5）：374.