夏楠楠，劉章鎖

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 鄭州大學(xué)腎臟病研究所，河南 鄭州450000）

IgA腎病（IgA nephropathy）是常見的腎小球腎炎之一，約占原發(fā)性腎小球疾病的30%［1］。IgA腎病在起病后10年內(nèi)發(fā)生終末期腎病達(dá)15%－20%，20年內(nèi)達(dá)30%－40%［2］。國(guó)外研究證實(shí)蛋白尿的數(shù)量與IgAN的進(jìn)展相關(guān)聯(lián)［3］?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)研究蛋白尿?qū)gA腎病的影響多從傳統(tǒng)的WHO、Lee氏分級(jí)著手，有一定局限性。因此，本文將從牛津分型方面著手，研究蛋白尿?qū)gA腎病病理和臨床的影響，指導(dǎo)臨床治療，判斷疾病預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年10月至2012年9月收治于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，行經(jīng)皮腎穿刺活檢病理確診為原發(fā)性IgA腎病的102例。所選病例排除了系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、乙型肝炎、肝硬化、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等全身疾病所致的繼發(fā)性腎損害。全部病理組織均進(jìn)行光鏡（行HE、PAS、PASM、MASSON 染色）、免疫熒光（行IgG、IgA、IgM及C3、C4、Clq和纖維蛋白原Fib免疫熒光染色）檢查。

1.2 臨床觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床觀察項(xiàng)目：性別、年齡、前驅(qū)感染史、肉眼血尿、尿常規(guī)及尿沉渣鏡檢、肌酐（Cr）、24小時(shí)尿蛋白定量、血清C3、血清IgA。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及分組：（1）24小尿蛋白定量（根據(jù)尿蛋白量大?。狠p度蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白定量＜1g，中度蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白定量1－3.5g，重度蛋白尿＞3.5g；（2）KDIGO關(guān)于CKD分級(jí)界定：按腎小球率過(guò)濾，Ccr＞90mL/min 1級(jí)，Ccr 60－89mL/min 2級(jí)，Ccr 30－59mL/min 3級(jí)，Ccr 15－29mL/min 4 級(jí)，Ccr ＜15mL/min 5級(jí)。

1.3 牛津病理分型標(biāo)準(zhǔn)

參照2009年IgA腎病牛津病理分型標(biāo)準(zhǔn)（詳見表 ）。

表1 IgA腎病牛津病理分型標(biāo)準(zhǔn)

1.4 免疫熒光分型標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)沉積的免疫球蛋白類型） IgA型、IgA＋I(xiàn)gG型、IgA＋I(xiàn)gM 型、IgA＋I(xiàn)gG＋I(xiàn)gM型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 男性64例（占62.7%），女性38例（占37.3%），男女比例1.68∶1，活檢時(shí)年齡最小11歲，最大75歲，平均年齡34.31±13.0，其中小于20歲8例（占7.8%），20歲－45歲73例（占71.6%），大于45歲21例（20.6%）。有前驅(qū)感染史的19例（占18.6%），呼吸道感染15例（14.7%），消化道感染3例（2.9%）。出現(xiàn)血尿的73例，血尿發(fā)生率為71.6%。IgA牛津病理分型單個(gè)病理指標(biāo)所占的比例，M1 27例（26.5%）、E1 24例（23.5%）、S1 65例（63.7%）、T0 69例（67.6%）、T1 18例（17.6%）、T2 15（14.7%），腎小動(dòng)脈增厚共75例（73.5%），球性硬化共79例（77.4%），新月體病變52例（50.9%）。

2.2 蛋白尿與牛津病理分型指標(biāo)的關(guān)系

由表2可示，樣本中輕度蛋白尿（＜1g）30例（占 29.4%），中 度 蛋 白 尿 （1－3.5g）47 例 （占46.1%），重度（大量）蛋白尿25例（占24.5%）。蛋白尿的程度與毛細(xì)血管內(nèi)增生、節(jié)段性的腎小球硬化、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化、球性硬化、新月體病變的病理改變差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著蛋白尿量的逐漸增多，上述病理改變較重的比例逐漸增多，即病理改變呈加重趨勢(shì)。

2.3 蛋白尿和臨床指標(biāo)的關(guān)系

2.3.1 蛋白尿和腎功能的關(guān)系

從表3可以看出，蛋白尿與CKD分級(jí)的關(guān)系：輕度蛋白尿組主要分布在1級(jí)，中度蛋白尿主要分布在2、3級(jí)，重度蛋白尿主要分布在4、5級(jí)，即隨著尿蛋白量的增多，腎功能逐漸下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 病理分型指標(biāo)與蛋白尿的關(guān)系

表3 尿蛋白與CKD分級(jí)的關(guān)系

2.3.2 蛋白尿和高血壓的關(guān)系

如表4所示，按高血壓水平分為3級(jí)，其中血壓正常47例（占46.1%），高血壓1級(jí)15例（占14.7%），高血壓2級(jí)21例（占20.6%），高血壓3級(jí)19例（占18.6%）。蛋白尿和高血壓間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

表4 尿蛋白與血壓水平的關(guān)系

2.4 蛋白尿與免疫熒光分型、血清C3及IgA的關(guān)系

按免疫熒光類型分為：IgA型、IgA＋I(xiàn)gG型、IgA＋I(xiàn)gM型、IgA＋I(xiàn)gG＋I(xiàn)gM型。其中IgA型共70例（占68%），IgA＋I(xiàn)gG 型6例（占5.8%），IgA＋I(xiàn)gM 型25例（占25.2%），IgA＋I(xiàn)gG＋I(xiàn)gM 型1例（占1%）。從表5中可以看出，蛋白尿和免疫熒光分型間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 尿蛋白與熒光分型的關(guān)系

IgA 升 高 17 例 （16.7%），C3 降 低 28 例（16.7%）。如表6所示，蛋白尿水平與血清IA、C3水平無(wú)關(guān)（P＞0.05）。

表6 尿蛋白與血清IgA、C3的關(guān)系

3 討論

IgAN首先于1960年由Berger和Hinglais報(bào)道，亞洲地區(qū)為高發(fā)區(qū)，在我國(guó)約占原發(fā)性腎小球疾病的30%－40%［4］。IgA腎病臨床表現(xiàn)多種多樣，幾乎涵蓋了所有腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)。而且約1/3以上的患者在病程的20－25年會(huì)進(jìn)展為終末期腎臟?。?］，因此，對(duì)IgA腎病的早期診斷、早期控制尤為重要。

IgA腎病可發(fā)生于任何年齡，80%以青年人和兒童最常見，發(fā)病高峰是20－40歲［5］。本組研究發(fā)現(xiàn)，102例原發(fā)性IgA腎病患者，小于20歲8例（占7.8%），20歲－45歲73例（占71.6%），大于45歲21例（20.6%），男性64例（占62.7%），女性38例（占37.3%），男女比例1.68∶1。這與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致。其中伴有反復(fù)肉眼血尿的患者共13例（占12.7%），鏡下血尿60例（占58.9%），血尿發(fā)生率71.6%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與樣本的地域差異及年齡組成等原因有關(guān)。

蛋白尿是影響IgA腎病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，蛋白尿與牛津分型中毛細(xì)血管內(nèi)增生、節(jié)段性的腎小球硬化、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化、球性硬化、新月體病變間存在相關(guān)性，且隨著蛋白尿的增多，病理類型加重，且病理類型多呈以腎小球硬化、間質(zhì)纖維化、新月體病變?yōu)橹鞯牟∽?。而且我們還發(fā)現(xiàn)，蛋白尿與腎功能之間存在相關(guān)性，且隨著蛋白尿的增多，腎功能逐漸惡化，提示蛋白尿是加重腎功能惡化的因素。且近年研究證實(shí)，蛋白尿是促進(jìn)腎臟疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因子，這是由于大量蛋白尿致腎小球高灌注、高濾過(guò)、高囊內(nèi)壓，最終導(dǎo)致腎小球硬化以及腎間質(zhì)纖維化［7］。因此對(duì)蛋白尿早期的良好控制，可延緩腎臟病的進(jìn)展。

文獻(xiàn)對(duì)免疫復(fù)合物的沉積類型與病理嚴(yán)重程度的報(bào)道意見不一，有文獻(xiàn)報(bào)道免疫熒光IgA合并C3沉積的預(yù)后不良［8，9］，但也有結(jié)果顯示免疫復(fù)合物的沉積與病理的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)［10］。有學(xué)者認(rèn)為單純IgA型腎組織損傷程度較輕，預(yù)后良好，合并IgG及（或）IgM 沉積者，造成的腎組織損傷相應(yīng)較重［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，蛋白尿和免疫熒光分型存在相關(guān)性，免疫熒光分型中IgA型主要以輕度蛋白尿占多數(shù)，而免疫熒光分型中IgA＋I(xiàn)gM型主要以中度蛋白尿?yàn)橹?。因此，免疫熒光分型?duì)臨床癥狀對(duì)我們有一定的提示意義。

因此，對(duì)于臨床上懷疑IgA腎病的患者應(yīng)及早行腎穿刺活檢術(shù)，并早期積極控制蛋白尿，延緩IgA腎病的進(jìn)展。

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