柴 杰，呂凌波，李海燕，賈愛琴

（深圳市第二人民醫(yī)院1.內分泌科；2.門診部，廣東 深圳518035）

糖尿病腎?。―N）是導致慢性腎功能衰竭的常見原因之一。在DN的早期階段通過嚴格控制血糖及血壓，可以防止或延緩DN的進展，DN的早期診斷是有效治療的前提。本文作者對115例2型糖尿病患者血清CysC、RBP、尿mALB、尿NAG進行檢驗分析，探討它們在DN早期診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 對象 2012年4月至10月于我院內分泌科住院的115例T2DM患者，符合1999年WHO的T2DM診斷標準，其中男67例，女48例，年齡40－78歲，病程3－28年。根據(jù)24小時尿mALB、臨床蛋白尿及血肌酐將患者分為4組。A組：無DN組，33例，男19例，女14例；B組：DNⅢ期組，20例，男10例，女10例；C組：DNⅣ期組，40例，男22例，女18例；D組：DNⅤ期組，22例，男16例，女6例。各組均無原發(fā)性腎臟疾病，排除腫瘤、外傷、炎癥、自身免疫性疾病引起腎臟損害的病史。

1.2 方法 取患者清晨空腹靜脈血及留取24小時尿液，使用日立7600全自動生化分析儀測定血CysC（正常值 0－1.4mg/L）（免疫透射比濁法）、RBP（正常值25－70mg/L）（免疫比濁法）、尿 mALB（正常值0－30mg/24h）（散射速率比濁法）、NAG（正常值0.3－12U/L）（速率法）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0分析軟件進行統(tǒng)計學處理，計量結果以±s表示，兩組數(shù)據(jù)之間的差異性比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同分期DN患者血CysC、RBP，尿mALB、NAG水平比較 隨著DN病情進展，血CysC、RBP，尿mALB、NAG水平呈現(xiàn)逐漸升高趨勢。B組尿mALB、NAG水平較A組已明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而血CysC、RBP水平較A組略升高，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.25），C組、D組各項血尿指標水平較A組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組血CysC、RBP、尿mALB、NAG水平比較（±s）

表1 各組血CysC、RBP、尿mALB、NAG水平比較（±s）

注：＊與A組比較P＜0.05，Δ與A組比較P＞0.25。

組別 例數(shù) CysC（mg/L） RBP（mg/L） mALB（mg/24hr） NAG（U/L）A組33 0.7±0.3 45.1±13.6 3.4±4.6 5.8±5.4 B組 20 0.8±0.4Δ 47.2±16.3Δ 108.0±75.3＊ 11.1±3.7＊C組 40 1.1±0.4＊ 55.9±14.6＊ 1208.4±1703.5＊ 15.6±13.5＊D組 22 2.2±0.9＊ 56.7±18.4＊ 3588.8±1966.3＊ 32.8±37.6＊

2.2 各組指標超過異常標準的陽性率比較 以各指標參考值上限為異常標準，各組指標超過異常標準的陽性率見表2。B、C、D組各指標陽性率依次為尿mALB＞尿NAG＞血CysC＞血RBP。

表2 各組指標超過異常標準的陽性率比較（%）

3 討論

目前資料顯示在美國每年進入血液透析的患者中，約50%為DN，約20%的T2DM患者發(fā)生DN。在我國，約15%的終末期腎功能衰竭患者為糖尿病腎病所致。DN早期重要的現(xiàn)象為微量蛋白尿，一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿，腎小球功能將呈進行性不可逆地下降。盡早發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿，于DN早期進行有效地治療，可以穩(wěn)定或逆轉病情，避免臨床DN的發(fā)生。測定24小時尿液白蛋白量是目前常用的診斷DN的方法，但對于大部分的門診糖尿病患者，留取24小時尿液標本是一項比較繁瑣的檢驗項目，不便于DN的篩查。此外，該指標還受是否存在泌尿系感染、酮癥狀態(tài)、血壓及血糖控制狀態(tài)的影響。2型糖尿病腎病患者的尿蛋白與腎小球濾過率（GFR）并不都是平行發(fā)展的，部分GFR已經(jīng)很低的DN患者的尿蛋白也不一定多。美國一項對T2DM的調查顯示，有13%的DM患者的GFR＜60ml/min，其中尿蛋白正常者占40%。因此，有必要尋找一種可以較敏感、準確、簡潔地檢測腎功能的方法。

CysC幾乎在所有有核細胞內以恒定速度持續(xù)地轉錄與表達，無組織學特征，可以在體內以恒定速度產生，不受年齡、性別、炎癥、肌肉量的影響［1，2］，且CysC以恒定速率釋放入血，完全從腎小球濾過，在近曲小管上皮細胞重吸收和降解，不重新回到血液中，腎小管也不分泌CysC。所以，CysC可以很好地反映腎小球的濾過功能［3］。近年來國內外學者研究發(fā)現(xiàn)［4，5］，T2DM 患者隨著尿微量白蛋白的增多，CysC的數(shù)值也逐漸增高；相對于尿mALB，CysC與GFR的相關性更好，其在預測腎小球濾過功能異常方面的特異性及靈敏度更優(yōu)越。國內學者［6－8］臨床研究表明2型DNⅢ期患者血CysC、RBP水平顯著高于正常微量白蛋白尿T2DM患者；在微量白蛋白尿階段即早期腎損害的診斷方面CsC、RBP優(yōu)于尿mALB。DN除腎小球硬化外，腎小管－間質病變也相當常見。DN腎小管的損害早于腎小球損害，在正常白蛋白尿期即可檢測到腎小管性蛋白尿和酶尿。2007年Brezniceanu應用轉基因方法證實：近端腎小管是DN早期的損害部位，DN患者存在早期腎小管凋亡和萎縮現(xiàn)象。近年來的研究提示腎小管的病變從發(fā)病時間或發(fā)病機制方面均有獨立性；且腎小管病變及腎間質纖維化的程度與腎功能的相關性比腎小球硬化與腎功能的相關性更為密切。

RBP是血液中維生素A的轉運蛋白，由肝臟合成，于腎臟分解和代謝。當腎小球的濾過功能下降時，血RBP濃度升高。腎小球濾出的RBP在腎小管幾乎被全部重吸收和降解，尿中RBP的排出量取決于腎小管的重吸收功能，所以，RBP又可作為腎小管早期受損的重要標志蛋白［9］。本研究中，DNⅣ期患者血CysC、RBP水平較DNⅢ期的患者顯著增高，DNⅢ期的患者血CysC、RBP水平較無mALB尿的患者血CysC、RBP水平有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義；DNⅣ期及前期血CysC的異常陽性率及DN各期的血RBP異常陽性率均較低，未能提示單純用血CysC預測腎小球濾過功能異常及用血RBP預測腎小管功能早期受損具有高度的敏感性。此研究結果可能與樣本量偏小及檢驗方法有關，今后還需擴大樣本量進一步研究。

NAG是來自腎臟近曲小管溶酶體內的酸性水解酶，相對分子質量較大，不能由腎小球濾過，在尿中相對穩(wěn)定。當腎臟近曲小管細胞受損時，尿NAG活性顯著升高，并早于尿白蛋白和腎功能異常的變化，是反映近曲小管活動性損傷早期診斷的靈敏指標。國內學者報道［10，11］于 DN 早期，尿 NAG較無DN者明顯升高。本研究中，DNⅢ期的患者尿NAG較無DN者明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義，且尿mALB、NAG排泄率增高的陽性率明顯高于血CysC及RBP。在以24小時尿mALB為診斷標準的非DN患者中，有9.1%的患者出現(xiàn)尿NAG排泄率增高，這部分患者是否為以腎小管為首先受損的腎損害患者，還需進一步通過檢測尿αl－微球蛋白、β2－微球蛋白等反映腎小管功能受損的指標或腎穿刺活檢來證實。

總之，同時檢測多項反映腎小球濾過功能及腎小管功能的指標：血CysC、血RBP、尿mALB及尿NAG，可提高早期DN診斷的陽性率和準確率，為患者得到盡早干預治療的時機，具有臨床實用價值。

［1］Fehrman－Ekholml，Seeberger A，Bjorkj，et al.Serum cystatin C：a useful marker of kidney function in very old people［J］.Scand J Clin Lab Inwest，2009，69（5）：606.

［2］Weomeg T LS，Pratesab，Do Amaral FB，et al.Gender does not influence cystatin C concerntrations in healthy volunteers［J］.Clin Chem Lab Med，2010，48（3）：405.

［3］Ogawa Y，Goto T，Tzmasawa N，et al.Serum cystatin C in diabetic patients not only an indicator for renal dysfunction in patients with overt nephropathy but also a predictor for cardiovascular events in patiants without nephnopathy［J］.Diabetes Res Clin Pract，2008，79（2）：357.

［4］Surendar J，Anuradha S，Ashley B，et al.Cystatin C and Cystatin glomerular filtration rate as markers of early renal diaense in Asian Indian subjects with glucose intolerance（CURES－32）［J］.Metab Syndr Relat Disord，2009，7（5）：419.

［5］袁心露，崔世雄，朱曉輝，等.血清胱抑素C對糖尿病腎病臨床分期的價值［J］.江蘇醫(yī)藥雜志，2010，36（6）：642.

［6］梁衛(wèi)華，崔幸琨，楊寶財，等.HbA1c、CysC和nRBP聯(lián)合檢測在2型糖尿病早期腎損傷中的臨床研究［J］.河北醫(yī)藥雜志，2010，32（2）：232.

［7］徐靜，賈愛華，張春虹，等.胱抑素C及其他標志物診斷糖尿病腎病效能的比較［J］.西安交通大學學報（醫(yī)學版），2010，31（4）：481.

［8］姚立騰，王錦駒.血清胱抑素C和視黃醇結合蛋白聯(lián)合檢測糖尿病腎病臨床診斷中的價值［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2010，31（5）：440.

［9］劉義明，黃日安，莫偉.糖尿病腎病患者尿微量清蛋白、免疫球蛋白G、轉鐵蛋白和視黃醇結合蛋白的檢測及意義［J］.廣東醫(yī)學院學報，2009，27（1）：35.

［10］張曉青，宗成國，欒旭華，等.尿 mAlb/Cr、NAG、LAP檢測對早期糖尿病腎病的診斷價值［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009，19（1）：122.

［11］劉俊恒，解雨春，申志祥，等.老年2型糖尿病患者腎損害指標檢測的臨床意義［J］.實用老年醫(yī)學雜志，2010，24（3）：251.