劉慶榮，王 歡，楊春華，劉洪濤，高彩鳳，劉艷春，李 偉，史 研，陳 曦

（河北醫(yī)科大學附屬唐山市工人醫(yī)院 血液科，河北 唐山063000）

血栓性血小板減少性紫癜，是較少見的血液病，病程進展迅猛，誤診率、疾病的病死率高，發(fā)病的機理復雜。主要臨床表現(xiàn)為微血管性溶血性貧血，常伴有發(fā)熱、血小板減少以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎臟損害。微循環(huán)廣泛透明血栓形成為其典型病理改變?yōu)?，從而導致相應組織、器官功能障礙［1］。溶血性貧血是其主要癥狀之一，而間接膽紅素（I－Bil）的變化最能反映溶血性貧血的控制情況，從而反映出TTP的干預效果，我院自1998年5月—2012年2月，采用山莨菪堿加血漿置換（PE），干預TTP。為了解山莨菪堿聯(lián)合PE干預TTP的療效，我們在干預TTP過程動態(tài)檢測I－Bil數(shù)值變化，療效理想，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為我院血液科、產(chǎn)科、婦科、感染科、燒傷科、重癥監(jiān)護科、腎臟科、創(chuàng)傷外科住院病人。共82例，符合血栓性血小板減少性紫癜診斷標準［2］，82例病人隨機分為兩組。聯(lián)合干預組41例，其中男16例，女25例，年齡21－75歲，平均年齡（47.01±10.42）歲；對照組41例，其中男18例，女23例，年齡22－74歲，平均年齡 （47.25±10.29）歲。兩組病人年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性。干預前及干預后2d、5d、12d，檢查兩組病人的臨床療效、間接膽紅素數(shù)值變化。

1.2 療效標準 參照血栓性血小板減少性紫癜診斷標準［2］。總有效率：治愈率＋有效率。

1.3 治療方法 病例確診后即行PE干預。采用美國COBE Spectra血細胞分離機，以ACD－A抗凝劑，置換液選用新鮮冰凍血漿。聯(lián)合干預組采用山莨菪堿25mg/m2靜點，1次/d，持續(xù)2－2.5h，連續(xù)使用21d，并以PE治療，血漿40ml/kg/次。第1周1次/d、第2周1次/2d、第3周總共兩次。對照組只用PE，方法同聯(lián)合干預組。

1.4 統(tǒng)計學方法 用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，所有資料均以SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料對比用t檢驗、等級資料對比用秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 聯(lián)合干預組共41例，其中治愈27例，12例有效，1例病人因抽搐、深昏迷，出院，1例治療過程中死于腦出血，總有效率為95.13%。對照組共41例，其中治愈20例，10例有效，有3例病人治療過程中，出現(xiàn)反復癲癇大發(fā)作，死于呼吸、循環(huán)衰竭，2例腎損害進行性加重，后因家屬經(jīng)濟困難，放棄治療，3例因雙肺合并霉菌性肺炎，導致心臟衰竭而死亡，3例因治療效果欠佳，血小板進行性下降，并發(fā)腦出血而死亡，總有效率73.17%。兩組的總有效率有顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組干預前的間接膽紅素數(shù)對比P＞0.05，差異無顯著性，無統(tǒng)計學意義。在干預過程中第2d、5 d、12d，兩組間接膽紅素數(shù)值變化比較P＜0.05，差異有顯著性；干預的第21d，兩組間接膽紅素數(shù)值變化比較P＞0.05，差異無顯著性。見表2。

表1 干預組與對照組臨床療效比較

表2 干預組與對照組間接膽紅素變化比較（n＝41，±s）

表2 干預組與對照組間接膽紅素變化比較（n＝41，±s）

注：t檢驗，＊與對照組比較P＜0.05

21d聯(lián)合干預組 23.09±16.24 51.13±15.41＊ 85.47±22.16＊ 110.35±30.46＊組別 干預前 干預后第2d 干預后第5d 干預后第12d 干預后第0.340 0.009 0.002 0.003 0.362 158.53±55.54對照組 26.48±15.76 41.33±17.52 71.18±19.10 92.52±20.49 148.06±47.53 T 值 0.959 2.689 3.128 3.110 0.917 P值

3 討論

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的病因到目前為止尚未完全闡明。1982年，有學者發(fā)現(xiàn)在TTP患者血漿中存在一種超大分子質量vWF多聚體（UL－vWF），可引起血小板聚集，導致微血栓形成和血管內溶血，而UL－vWF能夠持續(xù)存在。有人推測一種能夠降解或減少vWF分子的蛋白酶［3］在患者血漿中缺乏，直到1996年Furlan等［4］找到了金屬蛋白酶 AD－AMTS13（vWF－CP），它是一種水解血管性血友病因子（vWF）的分子，從而基本上闡明了TTP的病因、發(fā)病機理。由于血管內皮的損傷，刺激異常UL－vWF的釋放，而這種物質與血小板糖蛋白GPⅠb受體結合，激活GPⅡb/Ⅲa，從而導致血小板聚集和粘附，這是誘發(fā)TTP發(fā)病始動要素。vWF－CP存在于正常人血漿中，內皮細胞釋放的UL－vWF可被可裂解，當vWF－CP的活性下降或者消失，導致過多的UL－vWF不能裂解，可引起血小板在微循環(huán)中聚集，微血栓形成，當紅細胞經(jīng)過時發(fā)生破裂，從而導致微血管病性溶血，這是TTP的致病原因。

PE是TTP治療中的關鍵，因其不僅可在置換血漿過程中輸入所缺乏的蛋白酶vWF－CP，還能去除自身血漿中的vWF－CP抗體［5］。未經(jīng)及時治療的TTP患者病死率高達95%以上，采用血漿置換治療后，病死率降低到8%－30%［6］。輔助治療還包括抗血小板藥物、腎上腺皮質激素、丙種球蛋白及免疫抑制劑等，上述輔助治療缺乏理論依據(jù)，是經(jīng)驗型免疫治療為主，因為TTP的發(fā)病機制為非免疫因素，而是AD－AMTS13缺乏導致。為此，我們引進了山莨菪堿，山莨菪堿為M膽堿能受體阻斷劑，其藥理作用為保護血管內皮細胞并減輕再灌注后脂質過氧化的損害，從而抑制血小板的聚集。能有效地減輕5－HT、TXA2導致的血管痙攣和收縮［7］，促使血流加速，改善微循環(huán)和防止微血栓的形成，從而減輕了微血管病性溶血。

我們選擇I－Bil監(jiān)測指標觀察TTP的治療效果，因為TTP的5大主要癥狀中，最為重要的是微血管病性溶血以及血小板減少。TTP引起的溶血為血管內溶血，紅細胞破裂后變成血清游離膽紅素增高，即I－Bil，在典型溶血性貧血時＞85%的血清膽紅素屬間接型，故I－Bil是反映急性溶血的最直觀的指標。我們通過觀察山莨菪堿聯(lián)合PE干預TTP后，患者第2、5、12d的I－Bil數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)比單用PE治療的I－Bil下降速度更快，P＜0.05，因此，我們得出結論：山莨菪堿有明顯減少TTP患者微血管病性溶血的作用，并能加快TTP患者的病情恢復，明顯提高療效P＜0.05。在加用山莨菪堿干預過程中，瞻語、煩躁、興奮、驚厥、心絞痛以及尿潴留等副作用均未出現(xiàn)。

［1］Sadler JE.Von Willebrandfactor，Adamts 13，and thrombotic Thrombocytopenic purpura［J］.Blood，2008，112（1）：11.

［2］張之南.血液病診斷及療效標準［M］.第3版.北京：科學技術出版社，1998：285－289.

［3］Moake JL，Rudy CK，Troll JH，et al.Unusually large plasmafactorⅧ：vonWillebrand factormultimers in chronic relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.N Engl J Med，1982，307：1432.

［4］Furlan M，Robles R，LA Mie B，et al.Partia l purification andcharacterization of a protease from human plasma cleaving von Willebrand factor to fragments produced by invivo proteolysis［J］.Blood，1996，87（10）：4223.

［5］Murrin RJ，Murray JA.Thrombocytopenic purpura：aetiology，pathophysiology andtreatment［J］.Blood Rev，2006，20：51.

［6］鄭昌成，吳競生.血栓性血小板減少性紫癜的診治現(xiàn)狀與進展［J］.中華血液學雜志，2011，32（9）：645.

［7］汪明性.藥理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.61－64.