蔣 毅 ，李媛媛，紀(jì) 蓉，任 鴻

神經(jīng)內(nèi)科住院病人由于疾病的特點(diǎn)，病情較重，涉及的壓瘡危險(xiǎn)因素較多，是發(fā)生壓瘡的高危人群，壓瘡發(fā)生率為30%～60%［1］。使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具預(yù)測(cè)壓瘡的發(fā)生并以此為根據(jù)采取防護(hù)性的護(hù)理措施是預(yù)防壓瘡最重要的環(huán)節(jié)。近年來國內(nèi)出現(xiàn)了很多關(guān)于壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（PURAS）的研究，但由于選擇人群不同，評(píng)估量表設(shè)計(jì)的條目不同，在不同科室量表的預(yù)測(cè)能力也不同。國外的研究認(rèn)為不同的量表在應(yīng)用于不同人群時(shí)其診斷界值被推薦應(yīng)做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整［2］。國內(nèi)謝小燕等［3］在手術(shù)病人中使用兩種PURAS的研究中也指出各量表在不同的人群中應(yīng)用，診斷界值應(yīng)具體研究。本研究使用Braden Scale、Waterlow Scale和華西醫(yī)科大學(xué)評(píng)估表（WCUMS Scales）3種PURAS對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，評(píng)價(jià)各量表對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院病人壓瘡的預(yù)測(cè)能力，為護(hù)理人員使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2011年4月—2012年5月在河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科新住院病人，且入院時(shí)身體任何部位皮膚無壓瘡存在的病人。排除入院時(shí)已發(fā)生壓瘡（院前帶入壓瘡）或患有影響皮膚觀察的皮膚疾病病人，剔除重復(fù)住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的病人和住院時(shí)間不足72h的病人及在住院后2h內(nèi)不能及時(shí)由3名評(píng)估者同時(shí)進(jìn)行評(píng)估的病人。觀察共520例，剔除重復(fù)住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的病人和住院時(shí)間不足72h和資料記錄不全的病 人8 1例 后 得 到 有 效 樣 本4 3 9例 ，其 中 男2 4 6例 （占56.04%），女193例（占43.96%）；年齡19歲～86歲；腦血管病274例，脊髓疾病16例，一氧化碳中毒性腦病22例，腦炎39例，格林－巴利綜合征31例，癲癇持續(xù)狀態(tài)45例，帕金森病12例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 根據(jù)研究目的設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、診斷、住院時(shí)間與住院天數(shù)、既往史、簡要病情（包括生命體征、Glasgow評(píng)分、癱瘓類型、肌力分級(jí)、肌張力、血糖、總蛋白和人血蛋白和其他影響因素，如監(jiān)護(hù)儀器和約束帶的使用、面罩吸氧、氣管插管、鎮(zhèn)靜劑使用情況等醫(yī)療護(hù)理措施）、3種量表評(píng)分得分、壓瘡護(hù)理預(yù)防措施。

1.2.2 PURAS Braden Scale是1987年以來美國健康保健政策研究機(jī)構(gòu)（AHCPR）推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)的工具［4］，能較好地預(yù)測(cè)神經(jīng)科病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性［5］。Waterlow Scale是歐洲評(píng)估老年人壓瘡危險(xiǎn)的主要工具，具有評(píng)分簡便、預(yù)測(cè)效果好等特點(diǎn)［6］。由于 Waterlow Scale評(píng)分速度快，指標(biāo)客觀，所以近5年來我科一直使用此表作為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。WCUMS Scale是華西醫(yī)科大學(xué)于1996年在Norton Scale的基礎(chǔ)上增加了年齡、疼痛、皮膚狀況3項(xiàng)內(nèi)容制定的評(píng)估表。國內(nèi)薛小玲等［7］應(yīng)用修訂版 Braden Scale、Norton Scale和 WCUMS Scale進(jìn)行臨床護(hù)理研究，證實(shí)WCUMS Scale在鑒別壓瘡易患病人方面有較好的區(qū)分效果。Braden Scale和 WCUMS Scale得分越高，發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性越??；Waterlow Scale得分越高，發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性越大。3種量表?xiàng)l目分布見表1。

表1 3種量表的條目分布

1.2.3 壓瘡記錄單 對(duì)發(fā)生壓瘡的病人填寫壓瘡記錄單，包括對(duì)壓瘡的局部評(píng)估（部位、分期、大小、深度、顏色、滲液量、轉(zhuǎn)歸等）、對(duì)壓瘡的處理和采取的護(hù)理措施。壓瘡定義和分期采用國際推薦、美國壓瘡指導(dǎo)委員會(huì)（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）使用的 NPUAP 2007版為標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1.2.4 評(píng)估方法 由固定的3名護(hù)士分別使用3種評(píng)估量表在自然光線下于08：00～12：00或15：00～17：00對(duì)神經(jīng)內(nèi)科當(dāng)日新住院病人進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估，保證研究資料的首次評(píng)估在病人住院后2h內(nèi)完成。另一名護(hù)士每日填寫入選病人的一般資料調(diào)查表和壓瘡記錄單。完成研究對(duì)象的評(píng)估后，研究者每天進(jìn)行1次資料回收。3名評(píng)估者不互相討論各自的評(píng)分。護(hù)士分別每日觀察所有入選病人的全身皮膚情況，直到首次發(fā)生壓瘡或病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡，最長觀察期為14d。在研究期間，所有被評(píng)估過的病人如有病情變化或需做特殊治療、護(hù)理，則需重新進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)、方差分析（如果資料不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)），χ2檢驗(yàn)等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用靈敏度、特異度、陽性及陰性預(yù)測(cè)值和受試者工具特性曲線（ROC）、曲線下面積（AUC）等指標(biāo)評(píng)價(jià)3種量表的預(yù)測(cè)能力并確定各表的診斷界值。

2 結(jié)果

2.1 病人發(fā)生壓瘡的情況 439例中發(fā)生院內(nèi)壓瘡24例，發(fā)生率5.5%。壓瘡發(fā)生部位27處，根據(jù)NPUAP壓瘡分期統(tǒng)計(jì)Ⅰ期壓瘡15處，Ⅱ期9處，Ⅲ期壓瘡3處。壓瘡發(fā)生者與未發(fā)生者間各量表評(píng)分存在顯著性差異（見表2），說明各量表對(duì)壓瘡的發(fā)生均有辨別能力。

表2 發(fā)生壓瘡與未發(fā)生壓瘡病人各量表評(píng)分情況（x±s）

2.2 3種量表的預(yù)測(cè)指標(biāo)（見表3）

表3 3種量表的臨界值和預(yù)測(cè)值

3種壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表AUC僅 WCUMS Scale的AUC＞0.9。

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)科病人的壓瘡發(fā)生情況 本研究觀察439例病人中，壓瘡發(fā)生率為5.5%，分析原因在于護(hù)理工作中已對(duì)各量表檢出的高危人群按照壓瘡治療指南采取針對(duì)性的預(yù)防措施，所以減少了非難免性壓瘡的發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)科病人多數(shù)意識(shí)水平下降，甚至呈昏迷狀態(tài)，大小便失禁，活動(dòng)和移動(dòng)能力均降低，大部分急性腦血管病病人還伴有高血壓、糖尿病、心臟病，甚至有些病人存在貧血、營養(yǎng)不良和低蛋白血癥，這些情況使病人壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。特別是在對(duì)腦疝病人的搶救工作中，為了保持病人顱內(nèi)壓穩(wěn)定，體位的變動(dòng)明顯受到限制，這成為難免性壓瘡出現(xiàn)的原因。世界衛(wèi)生組織規(guī)定60歲為老年期，在對(duì)壓瘡發(fā)生者和未發(fā)生者的年齡做對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，壓瘡發(fā)生者年齡明顯高于未發(fā)生者，發(fā)生壓瘡者年齡71.88歲±6.35歲，提示老年人是神經(jīng)內(nèi)科病人中壓瘡好發(fā)人群之一。人體在進(jìn)入老年后，各器官和組織細(xì)胞的生理功能衰退速度加快，皮膚脂肪減少，彈力纖維變性、縮短，使皮膚松弛、皮膚彈性差，又由于皮脂腺減少、萎縮，皮脂分泌減少，同時(shí)皮脂的成分也在改變，使皮膚表面干燥、粗糙，這些改變導(dǎo)致皮膚抵抗力下降，易受到機(jī)械、物理、化學(xué)等刺激而損傷，再加上隨著增齡，皮膚神經(jīng)末梢的密度顯著減少，皮膚感覺遲鈍，因此長期臥床的老人易出現(xiàn)壓瘡。所以在以后的壓瘡預(yù)防工作中要更加重視老年人。

3.2 3種量表預(yù)測(cè)能力比較

3.2.1 診斷界值的確定 國外文獻(xiàn)報(bào)道在運(yùn)用各種壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表時(shí)，其最佳診斷界值在不同國度及不同人群中可能是不同的因此量表在使用過程中其診斷界值隨著人群的特異性需得到一定程度的調(diào)整［9］。文獻(xiàn)報(bào)道 Braden Scale、Waterlow Scale和WCUMS Scale 3種壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表的診斷界值分別為16分［10］、10分［11］、23分［7］。本研究中3種量表在神經(jīng)內(nèi)科住院病人中的診斷界值與其基本一致，分別為17分、13分、22分。

3.2.2 各項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)的比較 比較3種量表在各自最佳診斷界值時(shí)的預(yù)測(cè)指標(biāo)（見表3）發(fā)現(xiàn)，3種量表的靈敏度相似，說明3種量表在篩檢陽性病人的能力上作用相同，預(yù)測(cè)能力均較好。3種量表的陰性預(yù)測(cè)值均較高，說明各量表在篩檢非高危人群的能力上均較強(qiáng)且有相似的作用。Braden、WCUMS、Waterlow各量表的特異度分別為80.72%、90.84%、79.28%，提示這3種量表分別會(huì)引起19.28%、9.16%、20.72%的過度預(yù)測(cè)，相比較Waterlow Scale的過度預(yù)測(cè)最大，這樣，該表在使用過程中就會(huì)把一部分非高危病人劃為高危病人，對(duì)他們采取預(yù)防壓瘡的干預(yù)措施，從而造成護(hù)理資源的浪費(fèi)，而 WCUMS Scale的特異度較理想。各量表的陽性預(yù)測(cè)值均不高，原因在于臨床護(hù)理過程中已對(duì)各量表檢出的高危病人按照壓瘡治療指南的建議采取相應(yīng)的護(hù)理措施，從而有效地避免了非難免性壓瘡的發(fā)生。

3.2.3 ROC的AUC比較 一般認(rèn)為，AUC＞0.9表示診斷價(jià)值較高［12］，本組結(jié)果提示 WCUMS Scale較其他兩種量表預(yù)測(cè)能力好。分析原因，可能與3種量表的條目構(gòu)成差異和人群特點(diǎn)有關(guān)。比較3種量表?xiàng)l目構(gòu)成發(fā)現(xiàn)，Braden Scale僅包含了最基本的壓瘡危險(xiǎn)因素，Waterlow和WCUMS Scales除最基本的壓瘡危險(xiǎn)因素外，還包含了年齡和皮膚因素，WCUMS Scale還特別列出了意識(shí)狀態(tài)的具體指標(biāo)，體現(xiàn)了病情對(duì)壓瘡形成的重要作用，突出了神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的特殊危險(xiǎn)因素。

4 小結(jié)

本研究以神經(jīng)內(nèi)科住院病人為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)Braden Scale、Waterlow Scale和 WCUMS Scale的預(yù)測(cè)效果。綜合各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，3種量表的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值較相似，所以這3種量表均可運(yùn)用于神經(jīng)內(nèi)科住院病人的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估。在過度預(yù)測(cè)方面，WCUMS Scale引起過度預(yù)測(cè)較小，特異度最理想，其AUC＞0.9，針對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院病人推薦優(yōu)先使用。

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